CRST Today Раптовий випадіння райдужки та зміцнення земної кулі

Роль дієти та харчових добавок у профілактиці катаракти

Налаштування машини Phaco

Спереду | Вересень 2008

Роберт Кауфер, доктор медицини; Бонні Ан Хендерсон, доктор медицини; Річард С. Гоффман, доктор медицини; та Майкл Л. Нордлунд, доктор медичних наук, доктор філософії

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ
Фахівець з рогівки/переднього сегмента робив операцію фако на лівому оці 74-річної жінки з дуже щільною катарактою. Хоча операція виявилася відносно рутинною, вона зайняла трохи більше часу, ніж зазвичай, і співробітник зазначив, що камеру стає важко підтримувати. Після ін’єкції дисперсійного в’язкопружного агента, намагаючись поглибити камеру та віскодисекціювати решту кори, він раптово побачив пролапс райдужки (рис. 1). Спроби змінити положення райдужної оболонки не мали успіху, і око стало досить твердим. Як би ви керували цією справою?

РОБЕРТ КАУФЕР, доктор медичних наук
У цій ситуації потрібно подумати про дві речі - про крововилив на хоріоїдальній клітці та синдром неправильної спрямованості у воді в такому порядку важливості. Той факт, що пролапс стався, коли хлопець розміщував офтальмологічний віскохірургічний пристрій (OVD) у передній камері, і не раніше, свідчить про синдром водної неправильної спрямованості, хоча можливість хориоїдального крововиливу вимагає серйозного розгляду. Останнє є вкрай незвичним ускладненням, але також дуже небезпечним, якщо його не вирішити негайно.

Спочатку хірург повинен припинити очищення кори і закрити око. Час має вирішальне значення, а кори залишається мало. Для того, щоб замінити виступаючу райдужку, хірург може підмітати її тупим другим інструментом, який проходить через парацентез, а потім зашивати розріз. Іноді закапування Healon5 (Advanced Medical Optics, Inc., Санта-Ана, Каліфорнія) допомагає накладенню швів.

Після закриття ока хірург повинен поставити діагноз. Огляд за допомогою непрямого офтальмоскопа або використання окулярної лінзи Ошера Максфілда 78,00 D (Ocular Instruments, Bellevue, WA) для огляду заднього сегмента виявить або нормальну периферію (що вказує на синдром неправильної спрямованості водної води), або підвищену масу хоріоїдної залози (що вказує на супрахороїдальний крововилив). Перший сценарій відбувається, коли зрошувальна рідина переходить у склоподібне тіло через цілі зони або через зонулярну або капсульну сльозу. Зональна/райдужна діафрагма діє як односторонній клапан. Рідина впадає в склоподібне тіло і не може вийти. Результат зволоження склоподібного тіла, розширення об’єму склоподібного тіла і згодом підвищення тиску в задньому сегменті. По мірі наростання цього тиску кришталик і райдужка рухаються вперед, помітно зменшуючи робочий простір у передній камері. Продовження роботи призведе до того, що більше рідини проникне в склоподібне тіло, і проблема погіршиться.

Надхороїдальний випіт виникає при розриві коротких задніх циліарних судин. Подальше виливання плазми та крові в надхороїдальний простір підвищує тиск у задньому сегменті і призводить до того, що камера стає неглибокою, що ускладнює маневр хірургу в такому невеликому просторі. Отримане збільшення ВГД обмежує загальну кількість екстравованого матеріалу, і воно ефективно тампонує постійне накопичення рідини та запобігає крововиливу. Ось чому так важливо якнайшвидше закрити очі.

Синдром неправильного спрямування води можна лікувати різними способами. Я зачекав би від 24 до 48 годин, щоб закінчити видалення залишків кори і розмістити ІОЛ. Більш агресивний підхід передбачає пом'якшення підвищеного ВГД шляхом виконання склоподібного крана pars plana. Один вводить голку 23-го калібру на 3 мм ззаду від лімба і направляє її до центрального переднього склоподібного тіла, доки кінчик голки не буде видно через зіницю. Повільне відбирання 0,1 - 0,3 мл рідини склоподібного тіла повинно поглибити передню камеру настільки, щоб забезпечити завершення процедури катаракти. Альтернативним, хоча і повільнішим методом лікування є внутрішньовенне введення Діамоксу (500 мг в/в) (Wyeth Pharmaceuticals, Філадельфія, Пенсільванія) та/або манітолу (1-2 г/кг розчину 25). Хірург повинен почекати приблизно 20 хвилин, щоб препарат (и) вступили в дію, око стабілізувалось і пом’якшилось, а камера поглибилася.

Найкращий підхід до супрахороїдального випоту/крововиливу - взагалі не лікування. Продовжуючи процедуру катаракти і дозволяючи камері заглибитися, крововиливу надається більше місця для розширення. Надійно закривши око і чекаючи 1 тиждень, щоб крововилив вирішився, слід дозволити хірургу безпечно закінчити справу.

Як і в більшості ускладнень, ключовим фактором успішного завершення операції з приводу катаракти за наявності неглибокої передньої камери є раннє розпізнавання проблеми, постановка обгрунтованого діагнозу, вдумлива оцінка варіантів хірургічного втручання та подальша стратегія лікування.

БОННІ ХЕНДЕРСОН, доктор медичних наук
Існує кілька можливих етіологій цієї презентації. Причина може бути такою простою, як надлишок введеного в'язкопружного розчину або синдром водної неправильної спрямованості з ОВД, введеним у порожнину склоподібного тіла. Щоразу, коли око раптово стає твердим, однак, особливо при випадінні райдужки або сплощення передньої камери, хірург повинен підозрювати супрахороїдальний крововилив або випіт, доки не буде доведено протилежне. Оскільки часто виникає значний біль, пов’язаний з крововиливом, запитання пацієнтів, чи не відчувають вони дискомфорту, може допомогти підтвердити діагноз. Розглядаючи потенційну етіологію, першим кроком хірурга є стабілізація ока шляхом закриття рани швами. Якщо це можливо, тканину райдужки потрібно якнайшвидше занести назад в око і закріпити рану. Після закриття ока хірург повинен оглянути очне дно за допомогою непрямої офтальмоскопії або за допомогою ручної лінзи, такої як очна лінза Ошера Максфілда.

Якщо підтверджується супрахороїдальний крововилив, око слід залишити афакічним, а операцію перервати. Більшість спеціалістів з сітківки не рекомендують зливати крововилив на початковій операції, а дозволяють зупинити кровотечу та організуватися. Якщо райдужну оболонку не вдається розташувати в оці, хірург може провести іридектомію, якщо потрібно, щоб закрити рану. Оскільки іридектомія завжди може бути виправлена пізніше за допомогою пупілопластики, невелика втрата тканини райдужної оболонки є розумною ціною за закрите і стабільне око.

Якщо в цьому оці не сталося супрахороїдального крововиливу, можливою причиною випадіння райдужки та затвердіння ока є надлишок введеної дисперсійної ОВД. У цьому випадку в’язкопружний розчин слід відсмоктувати з ока. Хірург повинен акуратно вставити наконечник введення/виводу в око, щоб уникнути значного потертості райдужки та втрати тканини. Якщо наконечник не вдається вставити через вихідний розріз рогівки, хірург може трохи збільшити порт парацентезу, щоб дозволити вставити роздільний аспіраційний наконечник для видалення ОВД. Після того, як тиск в оці нормалізується, тканину райдужки можна повернути в око, і операція може продовжуватися, як зазвичай. Хірург повинен обережно уникати подальшого надмірного надування за допомогою дисперсійної ОВД; повторне випадання райдужної оболонки є загальним явищем, оскільки райдужка може стати розтягнутою та гнучкою після початкового випадання.

Якщо хірург підозрює синдром неправильної водної спрямованості та виключив інші вищезазначені етіології, вітректомія pars plana (PPV) зменшить тиск вперед і порушить зрачковий блок.

РІЧАРД С. ГОФФМАН, доктор медичних наук
Позитивний тиск ззаду може бути результатом щільних кришок і нарізаних кришок, надмірних обсягів ретробульбарних анестетиків, хоріоїдальних випотів та крововиливів та інтраопераційного водного неправильного спрямування з фако або наконечника введення/виводу. Оскільки позитивний тиск, що розвинувся до кінця процедури, зрідка кришки та анестетик, швидше за все, не є причиною. На червоному рефлексі на малюнку 1 відсутня явна хоріоїдна тінь, тому ймовірною причиною обміління передньої камери, випадіння райдужки та підвищеного ВГД є синдром неправильної спрямованості води. Тим не менш, важливо виключити хоріоїдальний випіт або крововилив, оскільки наявність обох з них різко змінило б ведення справи.

Хоча жоден хірург не любить спостерігати випадання райдужки з рани, мабуть, найкраще залишити тканину в розрізі, поки не буде встановлена причина позитивного тиску (це твердження передбачає, що операційний хірург зробив безуспішну спробу підмітати райдужку з рани за допомогою канюлі OVD через розріз бокової порти). Швидкий огляд заднього полюса за допомогою непрямого офтальмоскопа або стерильної контактної лінзи очного дна гарантує, що причиною позитивного тиску є не крововилив у судинну оболонку.

Інтраопераційний синдром неправильної спрямованості водної води може виникнути, коли збалансований розчин солі просувається через порушені зони і потрапляє в задній сегмент, де потім розвивається надмірна гідратація склоподібного тіла. Додана складність цієї справи та тривалий час хірургічного втручання, швидше за все, створили сценарій певного зонулярного компромісу та надмірного зрошення ока в результаті гідратації склоподібного тіла. Оскільки це око все ще вимагає видалення залишкової кори та розміщення ІОЛ, найшвидшим способом забезпечення контролю переднього сегмента буде декомпресія заднього сегмента. Це можна було зробити за допомогою аспіраційної голки 25-го калібру або оголеного вітректора. Невеликий розріз склери, розміщений на 3,5 мм ззаду від лімба в інферо- або суперотемпоральному квадранті, дозволив би провести обмежену суху віректомію з оголеним вітректором 25 калібру. Хірург також міг виконати аспірацію голкою 25 калібру. Втягнувши кон'юнктиву в бік перед тим, як пропустити розріз через кон'юнктиву і склеру, хірургу не потрібно буде накладати шви на розріз, оскільки інтактна кон'юнктива буде вправлятися над розрізом склери після видалення вітректора.

Після декомпресії ока хірург міг змінити положення райдужної оболонки, вимиваючи її з основного розрізу канюлею OVD, пропущеною через розріз бокового входу. Він міг виконати суху аспірацію решти кори за допомогою канюлі 26 калібру та помістити додаткову в'язкопружну тканину в передній сегмент за необхідності. При такому підході хірургу не потрібно буде вводити в око більш збалансований розчин солі, що може ризикувати відтворенням позитивного заднього тиску. Введення ІОЛ має бути звичайним. Використання тонкого когезійного OVD для введення лінзи сприяло б видаленню агента в кінці процедури за допомогою ручного обміну збалансованого розчину солі для OVD. Хірург також може спробувати видалити ОВД за допомогою наконечника введення/виводу та низько встановленої пляшки.

У випадках синдрому неправильної спрямованості води тиск підвищується, оскільки рідина проходить позаду склоподібного тіла і потрапляє в пастку. Склоподібне тіло зміщується вперед, камера стає неглибокою, а око стає твердим. Часткова вітректомія дозволить рідини вийти спереду і усунути задній тиск. Тому я б виконував PPV для відновлення нормальної динаміки рідини в передній камері. Як тільки камера поглиблюється, операцію з приводу катаракти можна закінчити. Міотики дозволять мінімізувати ризик повторного випадання та заокруження зіниці. Важливо, однак, зазначити, що PPV може ускладнити крововилив і погіршити результат, якщо у пацієнта спостерігається супрахороїдальний крововилив. З цієї причини потрібно бути відносно впевненим, що причиною випадіння райдужки є синдром неправильної спрямованості водяних шляхів перед проведенням вітректомії.