Знайдіть загальновживані форми UnitedHealthcare

Знайдіть загальновживані форми та документи

Перегляньте посилання нижче, щоб знайти форми, які ви можете завантажити, що пришвидшує вжиття заходів щодо претензій, відшкодування витрат тощо.

Шукаю інші форми?

Якщо ви не можете знайти форму або документ, який ви шукаєте нижче, увійдіть на свій сайт, щоб знайти більше.

Завантажте форми тут

Категорії форм перелічені в алфавітному порядку.

Форма запиту на скарги та скарги на медичні та лікарські засоби, що відпускаються за рецептом

Примітка: Заповніть та подайте цю форму для оскарження або розгляду скарг на медичні або аптечні послуги, які ви отримали. Це виключає UHC West. Перш ніж почати, переконайтеся, що у вас є всі відповідні документи від вашого постачальника. Надання підтверджуючих документів допоможе при розгляді апеляції.

Каліфорнія планує безперервність форм догляду

Вибір, Вибір Плюс, Недиференціальний («Невідмінний» або «Параметри РРО»), Вибір та Вибір плюсу, Основний; Core Essentials Network та керуйте безперервністю догляду

Випуск інформаційних форм за планом громади

Зубні форми

Стоматологічна форма претензії (в Інтернеті)
Бланк реєстрації за індивідуальним стоматологічним планом (pdf)
Індивідуальна форма реєстрації для стоматологів CA (онлайн)
Індивідуальний план CA-статусу HMO для зміни статусу (онлайн)
SignatureValue стоматологічна брошура V160 та форма реєстрації (pdf)
Форма номінації стоматолога, яка не бере участь (pdf)
Форма клінічного винятку
Допомога в обмеженні звинувачень у захисті рівних прав штату Нью-Йорк (pdf)

Стоматологічна скарга та апеляції

Стоматологічна форма скарги (англійська та Español) (pdf)
CA DENTAL GRIEVANCE FORM (англійська та іспанська комбіновані) (pdf)
БЛАНК БЕЗПЕКИ ПРО СКАНДАЛІЮВАННЯ, РЕЦІЙНІ ТА НЕПОДОВЖЕННЯ РЕЄСТРАЦІЇ ТА АБОНАМЕНТУ (pdf)
Скарги, скарги та апеляції в Кентуккі (pdf)
Форма зовнішнього огляду скарг у штаті Массачусетс, англійська (pdf)
Форма зовнішнього огляду скарг у штаті Массачусетс, Español (pdf)

Форми претензій на випадок інвалідності, життя та додаткового страхування

Як подати претензію

1. Виберіть відповідний пакет претензій нижче.

2. Заповніть, підпишіть і датуйте необхідні форми в пакеті.

3. Скористайтеся контактною інформацією у формі, щоб надіслати свою заявку факсом або електронною поштою.

Електронна пошта: [email protected]
Факс: 1-888-505-8550
Телефон: Якщо у вас виникли запитання, зателефонуйте до нашого відділу позовів за номером 1-888-299-2070, між 8:00 та 18:00. ET.

Пакети форми заявки

Примітка: Не для членів, які проживають у Нью-Йорку чи Каліфорнії.

Страхування від інвалідності

Страхування життя

План захисту лікарні

План захисту від критичних хвороб

Примітка: Використовуйте, якщо ваш план включає критичну хворобу для дітей, додаткову критичну хворобу або часткову вигоду від критичної хвороби. Якщо ви не впевнені, чи включає ваш план ці переваги, зверніться до свого свідоцтва про покриття або зверніться до свого роботодавця.

План захисту від нещасних випадків

Автономна авторизація

Ці необов’язкові форми використовуються учасником, щоб надати UnitedHealthcare дозвіл обговорювати свою претензію з кимось іншим, ніж цей член.

Самостійний прямий депозит

Примітка: Не для членів, які проживають у Нью-Йорку.

Ця необов’язкова форма використовується членом для прохання розпочати прямий депозит для всіх перевірок виплат інвалідам, життю та додатковому здоров’ю.

Форми гнучкого витратного рахунку (FSA), рахунку для відшкодування витрат на охорону здоров’я (HRA) та ощадного рахунку для охорони здоров’я (HSA)

Запит на відшкодування витрат на охорону здоров’я (PDF)
Запит на гнучкий витратний рахунок (FSA) на відшкодування витрат на утримання (pdf)
Форма заявки на рахунок медичного відшкодування (HRA) (pdf)
Форми ощадного рахунку для охорони здоров’я (HSA) (онлайн-список)
Програма акціонерного поту для членів малої групи UnitedHealthcare NY (1–100) та великої групи штату Нью-Джерсі (51+) (pdf)
Форма відшкодування витрат поту для членів UnitedHealthcare NY Small Group (1–100) та NJ Large Group (51+) (онлайн)

Бланки медичної заяви

Примітка: Ця форма застосовується до тих, хто має страхування у свого роботодавця або має індивідуальний план через UnitedHealthcare і входить через myuhc.com. Це виключає членів з планами з Оксфорда, Експату та Імперії.

Бланки Оксфордського плану охорони здоров’я

Програма "Піт" для членів Оксфорду (pdf)
Форма відшкодування витрат на піт для членів Оксфорда (pdf)
Форма замовлення по рецепту в Оксфорді (pdf)
Форма заявки на відшкодування за рецептом в Оксфорді - англійська (pdf)
Форма заявки на відшкодування за рецептом в Оксфорді - іспанська (pdf)
Бланк медичної заяви в Оксфорді, штат Нью-Джерсі, штат Техас, та ASO (будь-який штат) (pdf)
Бланк медичної заяви в Оксфорді, штат Нью-Йорк (pdf)
Оксфорд, Нью-Джерсі - Форма запиту на реєстрацію/зміну великого роботодавця (pdf)
Оксфорд, Нью-Джерсі - Форма запиту на реєстрацію/зміну членів малого роботодавця (pdf)

Бланки довіреності

Доказ покриття (POC) та доказ втраченого покриття (POLC)

Використовуйте цю форму, щоб подати запит на підтвердження покриття (POC), коли покриття все ще активне, або на запит на підтвердження втраченого покриття (POLC), коли покриття вже не активне.

Ця форма призначена для осіб, які в даний час мають або раніше мали страховку у свого роботодавця або індивідуальний план через UnitedHealthcare та входять за допомогою myuhc.com.

Цю форму не повинні використовувати члени плану UnitedHealthcare West, Oxford, Expat та Empire.

Керовані форми допомоги UnitedHealthcare SignatureValue®

Форми безперервності догляду в Каліфорнії для членів, які керуються SignatureValue

Форми скарги в Каліфорнії на членів керованого догляду SignatureValue

Оклахома, штат Орегон, штат Техас, і штат Вашингтон, форму безперервності догляду за членами групи SignatureValue

Відмови від відповідальності за інвалідність, форми страхування життя та додаткового страхування

Примітка щодо електронної пошти: Ми не можемо гарантувати безпеку будь-якого спілкування, що передається через Інтернет. Ми не несемо відповідальності за незаконні дії третіх осіб, таких як злочинні хакери. Будь ласка, використовуйте своє найкраще судження, вирішуючи, як надіслати свою інформацію електронною поштою. Ми можемо приймати електронні листи, надіслані із шифруванням або без нього.

Продукція UnitedHealthcare для життя та інвалідності надається страховою компанією UnitedHealthcare, а деякі продукти в Каліфорнії - страховою компанією Unimerica Life. Продукти для життя та інвалідності надаються на бланках політики LASD-POL (05/03) та ін. та UHCLD-POL 2/2008 та ін., у Техасі на бланках LASD-POL-TX (05/03) та UHCLD-POL 2/2008-TX, а у Вірджинії на LASD-POL (05/03) та UHCLD-POL 2/2008. Поліси передбачають виключення, обмеження, зменшення вигод та умови, за яких політика може продовжувати діяти або припиняти дію. Для отримання детальних відомостей про покриття зателефонуйте або напишіть своєму страховому агенту або компанії. Деякі товари доступні не у всіх штатах. Страхова компанія UnitedHealthcare знаходиться в Хартфорді, штат Коннектикут, а компанія Unimerica Life Insurance Company знаходиться в Мілуокі, Вісконсин.

Продукт UnitedHealthcare Critical Illness надається страховою компанією UnitedHealthcare за формою UHICI-POL-1 та ін., У Техасі UHICI-POL-1 та у штаті Вірджинія UHICI-POL-1-VA. Покриття критичних захворювань НЕ вважається "мінімально необхідним покриттям" згідно із Законом про доступну медичну допомогу, а отже, НЕ відповідає мандату на медичне страхування. Відсутність іншого медичного страхування може бути предметом податкової санкції. Зверніться до податкового консультанта. Поліси передбачають виключення, обмеження, зменшення вигод та умови, за яких політика може продовжувати діяти або припиняти дію. Для отримання детальних відомостей про покриття зателефонуйте або напишіть своєму страховому агенту або компанії. Деякі товари доступні не у всіх штатах. Страхова компанія UnitedHealthcare знаходиться в Хартфорді, Коннектикут.

Продукт UnitedHealthcare Accident Protection надається страховою компанією UnitedHealthcare за формою UHCAC-POL-1 (01/12) та ін., У Техасі за формою UHCAC-POL-1-TX (01/12) та у Вірджинії за UHCAC-POL- 1-VA (01/12). Поліси передбачають виключення, обмеження, зменшення вигод та умови, за яких політика може продовжувати діяти або припиняти дію. Для отримання детальних відомостей про покриття зателефонуйте або напишіть своєму страховому агенту або компанії. Деякі товари доступні не у всіх штатах. Страхова компанія UnitedHealthcare знаходиться в Хартфорді, Коннектикут.

Продукт UnitedHealthcare Hospital Dispenmity надається страховою компанією UnitedHealthcare на бланках полісів UHIHIP-POL-TX та ін. та UHIHIP-CERT-TX та ін. у Техасі та UHIHIP-POL-VA та ін. та UHIHIP-CERT-VA та ін. у Вірджинії. Продукт забезпечує обмежену вигоду для певних виплат за програмою страхового відшкодування в лікарні. Зверніть увагу: покриття лікарняної шкоди НЕ вважається "мінімально необхідним покриттям" згідно із Законом про доступну медичну допомогу, а тому НЕ відповідає мандату на медичне страхування. Відсутність іншого медичного страхування може бути предметом податкової санкції. Зверніться до податкового консультанта. Політика передбачає виключення, обмеження, зменшення вигод та умови, за яких політика може продовжувати діяти або припиняти дію. Для отримання детальних відомостей про покриття зателефонуйте або напишіть своєму страховому агенту або компанії. Цей продукт доступний не у всіх штатах. Страхова компанія UnitedHealthcare знаходиться в Хартфорді, Коннектикут.

Продукція для життя та інвалідності надається компанією Unimerica Life Insurance Company з Нью-Йорка. Товари для життя та інвалідності надаються на бланках політики LASD-POL-LIFE NY (05/03) та LASD-POL-ADD/DIS NY (05/03). Ця політика включає виключення, обмеження, зменшення вигод та умови, за яких політика може продовжувати діяти або припиняти дію. Для отримання детальних відомостей про покриття зателефонуйте або напишіть своєму страховому агенту або компанії. Компанія Unimerica Life Insurance Company з Нью-Йорка знаходиться в Нью-Йорку, штат Нью-Йорк.

Зазначене страхування від хвороби надається компанією Unimerica страхування життя Нью-Йорка за формою UHICI-POL-1-NY. Зазначене покриття захворювань НЕ вважається "мінімально необхідним покриттям" згідно із Законом про доступну медичну допомогу, а отже, НЕ відповідає мандату на медичне страхування. Відсутність іншого медичного страхування може бути предметом податкової санкції. Зверніться до податкового консультанта. Ця політика передбачає виключення, обмеження, зменшення вигод та умови, за яких політика може продовжувати діяти чи припиняти дію. Для отримання детальних відомостей про покриття телефонуйте або пишіть своєму страховому агенту або компанії. Компанія Unimerica Life Insurance Company з Нью-Йорка знаходиться в Нью-Йорку, штат Нью-Йорк.

Продукт захисту від нещасних випадків надається компанією Unimerica Life Insurance Company в Нью-Йорку за формою UHCAC-POL-1-NY (01/12). Ця політика передбачає виключення, обмеження, зменшення вигод та умови, за яких політика може продовжувати діяти чи припиняти дію. Для отримання детальних відомостей про покриття зателефонуйте або напишіть своєму страховому агенту або компанії. Компанія Unimerica Life Insurance Company з Нью-Йорка знаходиться в Нью-Йорку, штат Нью-Йорк.

План захисту лікарняних виплат надається страховою компанією Unimerica страхування життя Нью-Йорка на формі полісу UHIHIP-POL-NY. Продукт забезпечує обмежену вигоду для певних виплат за програмою страхового відшкодування в лікарні. Зверніть увагу: покриття лікарняної шкоди НЕ вважається "мінімально необхідним покриттям" згідно із Законом про доступну медичну допомогу, а тому НЕ відповідає мандату на медичне страхування. Відсутність іншого медичного страхування може бути предметом податкової санкції. Зверніться до податкового консультанта. Політика передбачає виключення, обмеження, зменшення вигод та умови, за яких політика може продовжувати діяти або припиняти дію. Для отримання детальних відомостей про покриття зателефонуйте або напишіть своєму страховому агенту або компанії. Компанія Unimerica Life Insurance Company з Нью-Йорка знаходиться в Нью-Йорку, штат Нью-Йорк.