Систематичний скринінг дисфагії та модифікація дієти для зменшення асоційованої з інсультом пневмонії

Ролі Концептуалізація, курація даних, методологія, написання - оригінальний проект

Афілійований відділ клінічної нейронауки та профілактичної медицини, Дунайський університет Кремс, Кремс, Австрія

Ролі Концептуалізація, курація даних, дослідження, методологія, написання - огляд та редагування

Афілійоване відділення неврології, Університетська лікарня Тулль, Тулль, Австрія

Ролі Формальний аналіз

Ролі Концептуалізація, написання - огляд та редагування

Афіліаційний відділ клінічної нейронауки та профілактичної медицини, Дунайський університет Кремс, Кремс, Австрія, Департамент неврології, Університетська лікарня Тулль, Тулль, Австрія, Університет здоров'я Карла Ландштейнера, Кремс, Австрія

Ролі Концептуалізація, придбання фінансування, написання - огляд та редагування

Ролі Концептуалізація, придбання фінансування, методологія, нагляд, написання - огляд та редагування

Івонна Теушль,
Міхаела Трапл,
Пауліна Ратайчак,
Карл Мац,
Олександра Дахенгаузен,
Майкл Брейнін

Цифри

Анотація

Передумови та мета

Хоча настійно рекомендується офіційний скринінг на дисфагію після гострого інсульту, існує мало даних про те, як скринінг з кількома консистенціями та модифікація дієти впливають на частоту інсульто-асоційованої пневмонії (SAP). Це спостережне дослідження повідомляє, які фактори впливають на офіційний скринінг на інсульт та як дієтичні рекомендації відносяться до САП.

Метод

Аналізи з бази даних, що включає 1394 пацієнта, які потрапили в гострий інсульт в наш відділення інсульту в Австрії в період з 2012 по 2014 рік. Дієтичні модифікації проводились відповідно до рекомендацій з ковтання екрану ковтання (GUSS). Пацієнтів, яких оцінювали за GUSS, порівнювали з непроведеними.

Результати

Загалом 993 (71,2%) пацієнта пройшли обстеження GUSS; з них 50 (5,0%) розробили SAP. У 401 не обстеженого пацієнта рівень SAP був подібним: 22 (5,5%). Багатоваріантний аналіз показав, що або легкі до дуже легких інсультів, або дуже важкі інсульти рідше проходили формальний скринінг. Похилий вік, раніше існуюча інвалідність, артеріальна гіпертензія в анамнезі, фібриляція передсердь, тяжкість інсульту, кардіологічні та неврологічні ускладнення, носогастральні зонди та інтубація були важливими маркерами для САП. З 216 пацієнтів у 30 (13,9%) розвинувся САП, незважаючи на те, що вони отримували нуль на рот (NPO).

Висновок

Звичайне використання GUSS рідше застосовується як при легких ударах, так і при дуже важких ударах. Хоча більшість пацієнтів з високим ризиком САП були ідентифіковані GUSS та призначені до НКО, модифікації дієти не могли запобігти САП в 1 із 7 випадків. Слід враховувати інші причини SAP, такі як безшумна аспірація, бактеріємія або порушення центрального дихання.

Цитування: Teuschl Y, Trapl M, Ratajczak P, Matz K, Dachenhausen A, Brainin M (2018) Систематичний скринінг дисфагії та дієтичні модифікації для зменшення частоти інсульту, пов’язаної з пневмонією в одиниці інсульту. PLoS ONE 13 (2): e0192142. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192142

Редактор: Стефан Кіхль, Медичний університет Інсбрука, АВСТРІЯ

Отримано: 2 жовтня 2017 р .; Прийнято: 17 січня 2018 р .; Опубліковано: 1 лютого 2018 р

Наявність даних: Ми надаємо дані у форматі csv у допоміжній інформації.

Фінансування: Автори не отримали конкретного фінансування для цієї роботи.

Конкуруючі інтереси: Автори заявили, що не існує конкуруючих інтересів.

Вступ

Пневмонія є частим ускладненням після інсульту і збільшує ризик смертності та залежності [1–2]. Приблизно 14% пацієнтів страждають на пневмонію протягом першого тижня після інсульту, але спостерігається велика варіабельність повідомлених цифр залежно від популяції, плану дослідження та критеріїв діагностики [3]. Дисфагія є основним фактором ризику розвитку інсульт-асоційованої пневмонії (САП), що спостерігається у 78% хворих на інсульт, і пов’язана з вищою смертністю, гіршими функціональними результатами та тривалішим перебуванням у лікарні [4–7].

Існують деякі дані спостережних досліджень, що офіційний скринінг на дисфагію після гострого інсульту може зменшити ризик пневмонії [8–13], і рекомендації [14–15] настійно рекомендують проводити скринінг ковтальних здібностей для всіх пацієнтів із гострим інсультом, як тільки пацієнти не сплячі і напоготові.

Ми розробили екран ковтання ковтання (GUSS) у 2007 році як короткий екран оцінки порушень ліжка на предмет дисфагії та ризику аспірації, який може використовуватися логопедами та мовними терапевтами, а також медсестрами [16]. Тим часом GUSS було перекладено на 11 мов і було додатково підтверджено за допомогою фіброоптичної ендоскопічної оцінки ковтання (FEES) [17] та інтервенційного дослідження для використання навченими медсестрами [13]. GUSS дозволяє класифікувати ступінь тяжкості дисфагії за 4 кодами тяжкості та відповідно надати харчові рекомендації.

У цьому дослідженні ми повідомляємо про використання GUSS у клінічній рутині та про те, як дієтичні рекомендації пов'язані з дисфагією та рівнем SAP. Ми зосереджуємось на трьох питаннях: 1) Ми аналізуємо, скільки пацієнтів з гострим інсультом пройшли обстеження GUSS у нашому відділенні інсульту та які фактори були пов’язані із скринінгом. 2) Ми аналізуємо частоту дисфагії та фактори, пов’язані з її тяжкістю. 3) Ми повідомляємо про частоту SAP щодо використання GUSS та призначеної дієти.

Матеріали та методи

Критерії діагностики пневмонії базувались на модифікованих критеріях CDC та рекомендаціях групи консенсусу щодо пневмонії при інсульті щодо ймовірного SAP [20]: клінічні симптоми (наприклад, кашель, гнійна мокрота) у поєднанні з такими клінічними ознаками, як лихоманка, хрипи, бронхіальне дихання звуки або підвищення запальних маркерів у лабораторних дослідженнях, підтверджених принаймні одним рентгеном грудної клітки протягом 7 днів після інсульту. Пневмонія, діагностована пізніше ніж через 7 днів після прийому, визначалася як асоційована з лікарнею пневмонія (HAP). Медична документація пацієнтів, яка включає всю інформацію (звіти, огляди) усіх медичних палат під час перебування в лікарні, була розглянута ТОП. У випадках із принаймні одним рентгенологічним дослідженням органів грудної клітки, результати рентгенолога, терапевта та остаточний медичний висновок невролога переглядались для діагностики пневмонії під час госпіталізації. Коли повідомлені діагнози відрізнялись або не відповідали рентгенограмі грудної клітки або повідомленим симптомам та ознакам, використовували діагноз лікаря-терапевта. Виникнення пневмонії після виписки з лікарні не зафіксовано протягом 3-місячного спостереження.

Скринінг на дисфагію проводили відповідно до настанов щодо інсульту та СОП для австрійських інсультних одиниць: Коротше кажучи, пацієнтам з трахеостомією та надутими трубками канюлі або зі зниженою свідомістю заборонено отримувати нуль за рот (NPO). Пацієнти з підозрою на порушення роботи черепно-мозкових нервів, залучених до ковтання (V, VII, IX, X, XII), неврологічних захворювань в анамнезі, з нейропсихологічним дефіцитом (наприклад, апраксія, занедбаність) тестувались навченими медсестрами або СЛТ протягом 24 годин після прийому з ГУСИ. Всіх інших пацієнтів обстежили на порушення ковтання за допомогою простого тесту на ковтання води. Видимих пацієнтів переправляють у СЛТ для подальшого дослідження та лікування.

Дієтичні модифікації проводились відповідно до рекомендацій балу GUSS [16,21] та описуються з використанням рівнів Міжнародної ініціативи стандартизації дієтичної дисфагії (IDDSI) для харчових продуктів, модифікованих текстурою та загущених рідин [22]. Як наслідок клінічного досвіду, накопиченого роками, під наглядом СЛТ була призначена додаткова дієта (NPO-med) пацієнтам, які набрали від 8 до 9 балів на GUSS: пацієнтів не годували ротовою порожниною, крім ліків, які подрібнений і змішаний з яблучним соусом. Дані про GUSS (день скринінгу, оцінка GUSS, рекомендована дієта, професія особи, яка проводить скринінг) систематично реєструвались для всіх пацієнтів та вносились до їх медичних карток як частина клінічного терапевтичного процесу або СЛТ, або медсестрами, які виконували скринінг. Оскільки GUSS є частиною клінічної рутини, і дані аналізуються анонімно, для аналізу цих даних не потрібно схвалення етики.

Статистика

Однофакторне порівняння проводили за допомогою t-критерію для неперервних нормально розподілених змінних, U-критерію Манна Уітні для неперервних ненормально розподілених змінних та тесту Chi 2 або точного Фішера для двійкових змінних.

Пацієнтів, оцінених за GUSS протягом 7 днів, порівнювали з непроведеними скринінговими пацієнтами в покроковому зворотньому багатоваріантному двійковому логістичному регресійному аналізі, що оптимізував критерії AIC, включаючи демографічні фактори, фактори ризику, тип інсульту, тяжкість інсульту (лінійний, квадратичний), ускладнення, лікування затримка скринінгу, день скринінгу та смертність від інсульту як пояснення змінних. Кількість випадків пневмонії була низькою, що робило багатовимірні моделі нестабільними. Тому про фактори, пов’язані з пневмонією, повідомляли лише описово, використовуючи однофакторне порівняння. Фактори, пов'язані з дисфагією (рис. 1. Блок-схема пацієнта.

GUSS: заковтування ковтання, HAP: пневмонія, придбана в лікарні (> 7 днів після інсульту); SAP: пневмонія, пов’язана з інсультом (≤7 днів після інсульту); SLT: логопед, SU: інсульт. * Відповідно до діагнозу виписки на основі результатів нейровізуалізації.

Фактори, пов'язані з тестуванням GUSS

Характеристики всієї популяції, а також тих, що тестувались на GUSS, наведені в таблиці 1. Багатофакторний аналіз показав, що пацієнти, які проходили скринінг, були старшими, частіше мали попередні інсульти, частіше ішемічні інсульти, частіше приймали протягом робочих днів, частіше лікувались тромболізом, менше страждали від неврологічних ускладнень і рідше помирали під час інсульту (табл. 2). Крім того, аналіз показав бімодальний розподіл тяжкості інсульту з легкими або серйозними інсультами, які рідше проходять скринінг (Таблиця 2).

Для 20 із 22 пацієнтів із САП, які не пройшли тестування на ГУС, були виявлені можливі причини невикористання ГУС: 2 пацієнти померли протягом 2 днів, 6 були переведені в реанімацію того ж або наступного дня, 14 лікувались носогастральні зонди, черезшкірна ендоскопічна гастростомія, інтубірована або мала трахеостомію, і 4 мали порушений рівень свідомості при надходженні.

Фактори, пов'язані з дисфагією

Перша GUSS була виконана в 331/993 (33%) випадків медсестрами та в 662/1051 (67%) за допомогою СЛТ, медіана на день прийому до інсульту (медіана: 0 днів; IQR: Від 0 до 1). Згідно з першою оцінкою GUSS, 389 (39,2%) пацієнтів не мали ознак дисфагії (20 балів), тоді як 126 (12,7%) виявили незначну (15–19 балів), 232 (23,4%) помірну дисфагію (10–14 балів) та 246 (24,8%) важкої дисфагії (0–9 балів) (рис. 2). Наявність дисфагії (Рис. 2. Ступінь тяжкості дисфагії згідно з першим балом ковтання за допомогою ковтання (GUSS) після прийому в одиниці інсульту: ні (20 балів), незначна (15–19 балів), середня (10–14 балів) ), важка (0–9 балів) дисфагія.

Фактори, пов'язані з SAP

Загалом у 102 пацієнтів розвинулася пневмонія (рис. 1). З них 72 (4,8%) були класифіковані як SAP: 22/401 (5,5%) у пацієнтів без GUSS та 50/993 (5,0%) у пацієнтів з GUSS. Через низьку кількість САП фактори ризику САП були описані лише шляхом однофакторного порівняння (Таблиця 5). Похилий вік, раніше існуюча інвалідність, артеріальна гіпертензія в анамнезі, фібриляція передсердь, тяжкість інсульту при надходженні, геморагічні інсульти, кардіологічні та неврологічні ускладнення, носогастральні зонди та інтубація були важливими маркерами для виникнення САП.

GUSS, дієтичні модифікації та SAP

SAP був найвищим у пацієнтів з важкою дисфагією за оцінками GUSS: 3/389 (0,8%) пацієнтів з нормальними ковтальними функціями, 3/126 (2,4%) з незначними, 12/232 (5,2%) з помірними та 32/246 (13,0%) з важкою дисфагією розвинувся САП.

Дієта, яка призначалася пацієнтам, відповідала рекомендаціям GUSS. Лише 6 із 993 пацієнтів із ГУСС отримували дієту, яка була менш суворою, ніж рекомендована дієта (табл. 6). У жодного з цих пацієнтів не розвинувся САП. Ще 33 пацієнти з важкою дисфагією були призначені до НПО-мед, тобто вони були призначені до НПО, але отримували ліки перорально, подрібнені та змішані з яблучним соусом. У двох із цих пацієнтів розвинувся САП. Загалом, 30 із 50 (60%) пацієнтів, у яких розвинувся САП, були призначені отримувати НПО (таблиця 6). У 41 із 50 (82%) пацієнтів із САП ГУСС була проведена в той же або наступний календарний день.

Кількість інсульт-асоційованих пневмоній (n = 50) подано в дужках; сірі клітини представляють дієтичні рекомендації згідно з GUSS, клітини над сірими клітинами вказують дієту менш сувору, клітини нижче дієти - суворішу, ніж рекомендовано GUSS; плямисті клітини вказують 8–9 балів на GUSS і вводять до дієти NPO-med.

Смертність

Загалом 52 (3,7%) пацієнти померли від інсульту. Смертність була вищою серед пацієнтів із САП (8,3%) порівняно з тими, хто не мав (3,5%) (табл. 5). З тих пацієнтів, що залишились живими при виписці з інсульту з подальшим спостереженням (n = 918), ще 155 (16,9%) померли протягом наступних 3 місяців; 25 (55,6%) із хворих на SAP порівняно із 130 (14,2%) без SAP (табл. 5).

Обговорення

У цій когорті пацієнтів, госпіталізованих з гострим інсультом або ТІА до інсульту, 72% пройшли обстеження за допомогою GUSS. GUSS застосовували рідше при легких ударах, а також при дуже важких ударах. GUSS виявив пацієнтів з найвищим ризиком розвитку САП, і вони були призначені до НПО. Однак дієтичні модифікації не можуть запобігти пневмонії у всіх випадках інсульту - особливо не у пацієнтів, у яких вже розвинулася важка дисфагія.