Рандомізоване дослідження, що оцінює роль втрати ваги у чоловіків із надмірною вагою та ожирінням із раннім стадією
Жаннет М. Шенк
1 Фред Хатчінсон, Центр дослідження раку
Маріан Л. Нойхузер
1 Фред Хатчінсон, Центр дослідження раку
Сара Дж. Бітті
1 Фред Хатчінсон, Центр дослідження раку
Метью ВанДорен
1 Фред Хатчінсон, Центр дослідження раку
Даніель В. Лін
1 Фред Хатчінсон, Центр дослідження раку
3 Вашингтонський університет
Майкл Портер
2 Система охорони здоров'я у справах ветеранів Puget Sound
3 Вашингтонський університет
Джон Л. Гор
3 Вашингтонський університет
Роман Гулаті
1 Фред Хатчінсон, Центр дослідження раку
Стівен Р. Плімат
2 Система охорони здоров'я у справах ветеранів Puget Sound
Джонатан Л. Райт
1 Фред Хатчінсон, Центр дослідження раку
2 Система охорони здоров’я у справах ветеранів Puget Sound
3 Вашингтонський університет
Анотація
Активне спостереження (АС) все частіше використовується для спостереження за пацієнтами з раком простати низького ризику; однак приблизно у 50% хворих на АС спостерігається перекваліфікація захворювання, що вимагає остаточного лікування, і мало відомо про характеристики пацієнтів, які змінюють ризик перекласифікації. Ожиріння може бути одним з основних факторів, що сприяють цьому.
ВСТУП
Рак передміхурової залози (РПЖ) є найпоширенішим діагнозом раку серед чоловіків, у 2017 році в Сполучених Штатах діагностували понад 164 000 чоловіків. (1) Через широко розповсюджений скринінг простатичного антигену (ПСА) приблизно 50% чоловіків з діагнозом РПЖ з клінічно захворюванням низького ризику. (1) Все частіше чоловіки з РПЗ низького ризику перебувають під активним наглядом (АС), де пацієнти контролюються за допомогою аналізів крові на ПСА, фізичних оглядів та біоптатів під наглядом з остаточним лікуванням, якщо є докази перекласифікації захворювання (тобто збільшення обсягу або агресивності РПЖ). (2) Враховуючи значну якість життя та побічні ефекти функціонального характеру, пов’язані з втручаннями РПЖ, такими як хірургічне втручання та опромінення, метою АС є мінімізація пов’язаних із лікуванням побічних ефектів у тих, хто найменш імовірно відчувають захворюваність та смертність, пов'язані з РПЖ. Незважаючи на свій початковий статус нижчого ризику, приблизно 50% чоловіків, хворих на АС, зазнають перекласифікації хвороб, що вимагає активного лікування (3).
Добре встановлено, що надмірна вага/ожиріння та збільшення ваги є факторами ризику поганих наслідків РПЖ. (4) Епідеміологічні дослідження постійно асоціювали ожиріння з підвищеним ризиком прогресування РПЖ та специфічною смертністю від РПЖ (5–12) та підвищеним ризиком рецидивів після остаточного лікування (13). Збільшення доказів також визначає надмірну вагу/ожиріння як провісник гіршого прогнозу для чоловіків на АС. Кілька досліджень припускають, що чоловіки із надмірною вагою/ожирінням із РПЖ з низьким ризиком, які в іншому випадку є хорошими кандидатами на АС, але замість цього негайно зробили радикальну простатектомію, частіше зазнають підвищення та покращення, ніж у чоловіків із нормальною вагою. (10, 14-16). серед чоловіків, які страждають на АС, у чоловіків із ожирінням ризик патологічного прогресування збільшується більш ніж у 2 рази порівняно з чоловіками із нормальною вагою (17, 18), припускаючи, що ожиріння може бути фактором ризику для прогресування РПЖ.
Причинні механізми, що лежать в основі взаємозв'язку ожиріння та РПЖ, незрозумілі; хоча метаболічні зміни, спричинені ожирінням, включаючи порушення регуляції глюкози, можуть бути відповідальними. (19–21) Кілька рядків доказів свідчать про важливість регуляції глюкози у прогресуванні РПЖ, включаючи тваринні моделі гіперінсулінемії та годування з високим вмістом глюкози (22, 23), спостережні дослідження на людях, що показують гіперглікемію та гіперінсулінемію, пов'язані з гіршими наслідками РПЖ (19, 20, 24, 25) та свідченням надмірної експресії рецептора інсуліну на клітинах РПЖ (26, 27). Ці дані підтверджують думку, що покращена регуляція глюкози у чоловіків з РПЖ може зменшити ризик прогресування РПЖ та пов'язану з цим захворюваність та смертність.
Щоб перевірити потенційний вплив втрати ваги та поліпшення регуляції глюкози на чоловіків із локалізованою РПЖ з низьким ризиком, ми розробили дослідження активного способу життя раку простати (PALS). PALS - це рандомізоване клінічне дослідження фази III, що оцінює вплив дієти та програми фізичних вправ для сприяння зниженню ваги серед чоловіків із надмірною вагою/ожирінням (індекс маси тіла (ІМТ) ≥25 кг/м 2) на АС. Це нове випробування покращить наше розуміння біологічних механізмів, що пов'язують ожиріння та результати РПЖ. Загальна мета - перевірити ефект втручання для схуднення на сироваткові та тканинні маркери, пов'язані зі смертністю від РПЖ. Результати цього дослідження можуть мати широкомасштабні наслідки для поліпшення як загальних, так і специфічних для конкретних захворювань результатів у чоловіків з діагнозом клінічно локалізованого РПЖ, і забезпечити альтернативний, неінвазивний підхід для чоловіків із РПЗ низького ризику щодо АС.
2. Дизайн і методи дослідження
Огляд
PALS - це рандомізоване клінічне випробування фази III дієти та втручання у спосіб життя проти загальних рекомендацій щодо здорового способу життя серед чоловіків із РПЖ з низьким ризиком на АС. Випробування фінансується Національним інститутом раку та зареєстровано за адресою clinictrials.gov (> NCT02454517). Як клінічне випробування було обрано комісію з моніторингу безпеки даних (DSMB), що складається з клінічних, статистичних та епідеміологічних експертів, щоб контролювати хід дослідження. DSMB збирається щороку, щоб оцінити безпеку та ефективність втручання. Дослідження було схвалено Радою з контролю за раком Фреда Хатчінсона та Інституційною комісією з питань огляду системи управління охороною здоров’я Пуджет Саунд, а всіх учасників просять надати письмову інформовану згоду на участь.
Критерії прийнятності та виключення
Чоловіки, що мають право на лікування, мають підтверджену гістологічно клінічно локалізовану аденокарциному простати з низьким або низьким проміжним ризиком (визначається як стадія T1c/T2a, група 1 за ступенем Глісона (3 + 3) або 2 (3 + 4) та PSA 2), здатні вносити необхідні зміни в раціон харчування та фізично здатні виконувати програму вправ.
Критерії виключення включають участь у структурованій програмі схуднення (наприклад, Weight Watchers® або Jenny Craig®) протягом попередніх 12 місяців, заплановану операцію для схуднення, використання засобів для зниження апетиту, використання андрогенної деприваційної терапії протягом попередніх 12 місяців, інсулінозалежний діабет цукровий діабет, вживання метформіну та зловживання алкоголем або наркотиками. Додаткові критерії виключення обмежують участь чоловіків без значних серцево-судинних захворювань, що виключає участь у програмі фізичних вправ (визначається як анамнез інфаркту міокарда або інсульту протягом попередніх 6 місяців, набряку легенів, міокардиту, перикардиту, нестабільної стенокардії, легеневої емболії або глибоких вен. тромбоз, неконтрольована гіпертензія (систолічний та діастолічний артеріальний тиск вище 200 та 110 відповідно), неконтрольована аритмія або серцева недостатність).
Вербування
Потенційних учасників визначають двома різними способами. (1) У співпрацюючих клінічних центрах Університету Вашингтона (Медичний центр Університету Вашингтона (UWMC), Медичний центр Валлі та Система охорони здоров'я ветеранів у справах ветеранів Сіетла Пьюджет), працівники клініки перед скринінгом урологічної клініки визначають відповідність медичним вимогам. Під час відвідування клініки для ознайомлення з пацієнтами звертаються до відповідних пацієнтів. Співробітники дослідження звертаються до зацікавлених чоловіків для завершення набору в дослідження. (2) Система нагляду за раком (CSS) Програми епідеміології та кінцевих результатів західного Вашингтона (SEER), яка збирає засновані на популяції дані про захворюваність на рак та виживання в 13 округах західного штату Вашингтон, також використовується для виявлення потенційно прийнятних чоловіків які мають нещодавно діагностовану РПЖ та відповідають клінічним критеріям прийнятності (група 1 або 2 ступеня, клінічна стадія T ≤ T2a, таблиця PSA 1). Протягом перших 6 місяців випробування учасники зустрічаються один на один з дієтологом щотижня протягом перших 4 тижнів, потім раз на тиждень протягом 8 тижнів, потім раз на місяць протягом решти 3 місяців. Одночасно з першими двома сесіями дієтолога, учасники також виконують індивідуальні інструкції з фізіологом з фізичних вправ. Після цього учасникам пропонується проходити щотижневі контрольовані сеанси фізичних вправ (під наглядом фізіолога фізичних вправ, але індивідуальних інструкцій не передбачено). Сеанси харчування тривають від 30 до 60 хвилин, а індивідуальні заняття з фізичними вправами тривають 60 хвилин, обидва вони відповідають заздалегідь визначеному навчальному плану (Таблиця 1). На початку кожного сеансу учасники зважуються, а їхній хід перевіряється дієтологом та фізіологом з фізичних вправ. Під час кожного сеансу переглядаються матеріали втручання PALS та надається індивідуальна інформація, яка допомагає учасникам досягти цілей дослідження та залишатися мотивованими. Учасників просять щоденно фіксувати дієтичне споживання та фізичну активність, використовуючи буклет “Keeping Track ™”.
Таблиця 1.
Навчальна програма щодо втручання у стиль життя PALS
Огляд програми втручання PALS
Ввести цілі навчання та самоконтроль
Перегляньте індивідуальні цілі щодо жиру, калорій та фізичної активності
Дізнайтеся, як слідкувати за вмістом жиру та калорій
Дізнайтеся, як збільшити фізичну активність безпечним та поступовим способом
Дізнайтеся 3 способи вживати менше жиру і менше калорій
Дізнайтеся F.I.T.T. принципи (частота, інтенсивність, вид діяльності та час), що стосуються мети діяльності.
Навчіться включати силові тренування та інтенсивність у тренування
Дізнайтеся, як користуватися монітором серцевого ритму
Дізнайтеся, як вживання менше жиру/калорій вписується в загальний контекст здорового харчування
Навчіться використовувати модель MyPlate для поліпшення якості дієти
Вивчіть чотири принципи здорового харчування: планування наперед, твердження, контроль стимулів та вибір здорової їжі.
Обговоріть, як здорове харчування та активність пов’язані з точки зору балансу калорій та втрати ваги
Дізнайтеся про ознаки їжі та активності та способи їх зміни
Навчіться використовувати п’ять кроків для вирішення проблем для подолання втрат ваги, фізичної активності та здорового харчування
Визначте речі, які спричиняють відхилення від здорового харчування чи активності
Навчіться говорити позитивно з негативним мисленням
Обговоріть стратегії повернення на правильний шлях після ковзання
Обговоріть способи зміни проблемних соціальних підказок та додайте корисні соціальні підказки
Обговорювалось, що стрес є перешкодою для здорових змін у поведінці в їжі та фізичних вправах.
Визначте способи управління, зменшення та запобігання стресу
Поновіть прихильність учасників до програми PALS
Дізнайтеся важливість збереження самоконтролю, здорового харчування та фізичної активності для довгострокового успіху.
Для підтримки свого прогресу у втручанні учасники отримують підшивку PALS, що містить програму дієти та фізичних вправ. Чоловікам надається «перфокарта» для сприяння відвідуванню щотижневих контрольованих тренувальних занять (місяці 1 - 6) у тренувальній установі Клініки профілактичних центрів Фреда Хатчінсона. Учасники також отримують декілька інструментів для сприяння досягненню цілей PALS щодо зниження ваги та фізичної активності, включаючи монітор серцевого ритму (Polar Ft1 ®), книгу Calorie King ® для підрахунку вмісту калорій та жиру в їжі, а також мірні чашки та ложки . На додаток до стандартизованої навчальної програми, для адаптації втручання для оптимізації змін поведінки окремих учасників використовується підхід "набору інструментів". (32) Приклади деяких тем набору інструментів включають вправи у погану погоду, носіння відповідного взуття, здоровий вибір закусок, оздоровлення вибір їжі та вибір здорових жирів.
Загальний здоровий спосіб життя (контроль)
Чоловіки, призначені до контрольної групи, отримують загальні вказівки щодо здорового способу життя під час базового візиту. Ця інструкція оглядає рекомендації США щодо дієтичного та фізичного навантаження для американців (33, 34) та включає обговорення користі для здоров’я від схуднення. По закінченні своєї участі у 12-місячному дослідженні чоловіки, призначені до контрольної групи, отримуватимуть матеріали втручання PALS як зошит, але вони не отримають повного відкладеного втручання з конкретними, індивідуальними навчальними заняттями.
Збір даних
Учасники втручання та контролю проходять 4 відвідування клініки протягом 12-місячного дослідження, яке заплановано на початковому рівні, 3, 6 та 12 місяців. Участь у дослідженні координується таким чином, щоб 6-місячне відвідування клініки PALS співпадало із запланованою учасниками біопсією простати АС (рис. 1). Тканина для біопсії до втручання буде отримана із збережених патологічних зразків з останньої біопсії до дослідження. Дані та зразки, зібрані під час усіх відвідувань клініки, включають антропометричні заходи, кров натщесерце та самостійні опитування щодо якості життя (табл. 2). 3-денний облік їжі та субмаксимальні фізичні навантаження проходять на початковому етапі та через 6 місяців, а подвійне рентгеноабсорбціометрічне сканування (DXA) - на початковому та 12 місяцях. Учасники, які мають ненормальні результати на тесті субмаксимальних фізичних навантажень, повинні отримати дозвіл для участі у свого лікаря. Всі інструкції з втручання та відвідування клініки проводяться в Центрі профілактики при Центрі досліджень раку імені Фреда Хатчінсона в Сіетлі, Вашингтон.