Повна стаття Гострий панкреатит у двох пацієнтів з хворобою Паркінсона

Звіт про справу

Повна стаття
Цифри та дані
Список літератури
Цитати
Метрики
Ліцензування
Передруки та дозволи
PDF

Анотація

Хвороба Паркінсона являє собою одне з найпоширеніших хронічних нейродегенеративних захворювань у літніх людей, спричинене зниженням рівня дофаміну в мозку. Очікується, що кількість людей із хворобою Паркінсона зростатиме в основному за рахунок збільшення старіння населення. Пацієнти, хворі на паркінсонізм, часто потребують складних схем дозування або титрування, і часто мають множинні супутні захворювання, що вимагають призначення терапії з багатьох класів препаратів. Тут ми повідомляємо про два випадки паркінсонічних пацієнтів, які перенесли гострий панкреатит. Перший випадок охоплює індукований наркотиками гострий панкреатит у пацієнта, який отримує кілька препаратів, тоді як другий висвітлює складність лікування пацієнтів з паркінсонізмом у клінічному контексті важкого рецидивуючого холецистичного гострого панкреатиту. Висновок: Ми можемо зробити висновок, що лікування хвороби Паркінсона та супутніх проблем зі здоров’ям є надзвичайно чутливим і вимагає мультидисциплінарного групового підходу. Тому важливо визнати та вирішити специфічні для захворювання проблеми, які можуть вплинути на оптимальну лікарняну допомогу пацієнтам із хворобою Паркінсона.

геронтологіяХвороба Паркінсона 2011; Sheu, Furlan, Almusa, Papachristou, Bae, 2012). Камені в жовчному міхурі та зловживання алкоголем все ще залишаються двома основними причинами панкреатиту, на що припадає майже 80% госпіталізацій з приводу гострого панкреатиту (Sekimoto et al., 2006). Список інших причин панкреатиту неухильно зростає, і деякі з них сьогодні вважаються все більш важливими, такі як ліки та токсини, високий рівень кальцію в крові та гіперпаратиреоз, високий рівень тригліцеридів у крові, інфекції, пошкодження до підшлункової залози внаслідок хірургічного втручання або ендоскопії або від тупих або проникаючих пошкоджень, пухлин підшлункової залози, судинних причин, спадкового панкреатиту, трансплантації нирки, аномалій підшлункової залози або кишечника та ожиріння (Chawla, Atten, & Attar, 2011; Federico, Falconi, Zuodar, Falconieri, & Puglisi, 2011; Frossard, Steer, & Pastor, 2008; Schneider, Büchler, & Werner, 2010; Sekimoto et al., 2006; Waldthaler, Schütte, & Malfertheiner, 2010).

З точки зору старіння населення та прогресу медицини, чим більше пошкоджується зв’язків в організмі, тим більше потрібно фармакологічних зусиль для продуктивного впливу на пошкоджену систему. У цьому контексті гострий панкреатит, пов’язаний з наркотиками, безумовно набуває актуальності. Орієнтовна частота гострого панкреатиту, спричиненого наркотиками, коливається від 1,4% у ретроспективному дослідженні, проведеному в Німеччині та опублікованому в 1995 р. (Lankisch, Droge, & Gottesleben, 1995), до 3,4% у недавньому дослідженні, проведеному в Австралії в 2011 р. (Бадалов та ін., 2007; Barreto, Tiong, & Williams, 2011). Згідно з останніми даними, визначена причинно-наслідкова зв'язок для гострого панкреатиту встановлена для 31 лікарського засобу, з найбільшим співвідношенням ризику для месалазину, азатіоприну та симвастатину (Nitsche, Jamieson, Lerch, & Mayerle, 2010).

Нейролептичний злоякісний синдром (НМС) спостерігається у пацієнтів, які лікуються від хвороби Паркінсона (БП), на тлі відміни терапії L-Dopa або агоністом дофаміну, а також при зниженні дози та переході від одного агента до іншого (Шалев, Гермес, & Munitz, 1989; Velamoor, 1998; Wu, Kan, & Yang, 2011). Інфекція та хірургічне втручання також є можливими факторами цього потенційно смертельного розладу (Onofrj & Thomas, 2005; Serrano-Dueñas, 2003).

Тут ми представляємо два різних випадки гострого панкреатиту у хворих на паркінсонізм. Перший пацієнт, який лікувався кількома ліками, страждав на панкреатит, викликаний наркотиками. У другого хворого на паркінсонізм при нападі важкого рецидивуючого холецистичного гострого панкреатиту розвинувся нейролептичний злоякісний синдром, спричинений ненавмисною відміною антипаркінсонічного препарату через погане всмоктування в кишечнику.

2. Презентація справи

2.1. Пацієнт 1

Опубліковано в Інтернеті:

Таблиця 1. Лабораторні дані: Пацієнт 1

Опубліковано в Інтернеті:

Малюнок 1а. УЗД черевної порожнини: УЗД-зображення, що демонструє незначне збільшення головки підшлункової залози.

Опубліковано в Інтернеті:

Малюнок 1b. Багатослойне КТ черевної порожнини: осьове зображення показує лише дискретне розмиття країв залози та незначні зміни в жировій тканині.

2.2. Пацієнт 2

Опубліковано в Інтернеті:

Таблиця 2. Лабораторні дані: Пацієнт 2

Опубліковано в Інтернеті:

Малюнок 2а. УЗД черевної порожнини: зображення, що демонструє ознаки холецистопанкреатиту зі збільшеним жовчним міхуром та потовщеною стінкою. Рідина видно поруч із жовчним міхуром. Внутрі присутні численні камені в жовчному міхурі, найбільший - 6 мм.

Опубліковано в Інтернеті:

Малюнок 2b. УЗД черевної порожнини: осьове зображення, що показує гіпоехогенну головку підшлункової залози. Поперечний діаметр головки підшлункової залози становить 2,89 см.

Опубліковано в Інтернеті:

Малюнок 2в. Багатослойне КТ живота: гіпоехогенна, збільшена підшлункова залоза, особливо її голова.

В анамнезі відміни антипаркінсонічного лікарського потенціалу через погану абсорбцію з типовими клінічними даними та лабораторними даними (табл. 2) вказували на розвиток злоякісного нейролептичного синдрому. Початкове лікування було зосереджене на запобіганні осадження міоглобіну в сечі шляхом індукції та підтримання швидкого діурезу. Негайно введений фізіологічний розчин для легкої міоглобінурії та рабдоміолізу покращив початкову гостру травму нирок. Пацієнтка продемонструвала поліпшення стану, і при виписці з лікарні вона змогла ходити за допомогою іншої людини. Вона виявила помірне когнітивне погіршення на тестах когнітивних функцій.

3. Обговорення

Одне з перших повідомлень про гострий панкреатит, спричинений наркотиками, було опубліковано в 1950-х роках, коли було висловлено припущення, що кортизон може викликати гострий панкреатит (Zion, Goldberg та Suzman, 1955). З цього часу перелік препаратів, пов’язаних з гострим панкреатитом, постійно збільшується. Якщо взяти до уваги невелику кількість пацієнтів, у яких розвивається панкреатит, порівняно з відносно великою кількістю ліків, що відпускаються за рецептом, панкреатит, індукований наркотиками, виникає порівняно рідко. Запропоновані патофізіологічні механізми включають реакції гіперчутливості, токсичну дію метаболітів лікарських засобів та інші потенційні механізми у пацієнтів з поки що невідомою схильністю.

Ми повідомляли про випадок гострого клінічно легкого панкреатиту у хворого на паркінсонізм, який отримував кілька препаратів. По-перше, ми виключили найпоширеніші причини гострого панкреатиту, включаючи камені в жовчному міхурі, вживання алкоголю, гіпертригліцеридемію, анатомічні аномалії, включаючи розділений підшлункову залозу, інфекцію, хронічну гіперкальціємію та пухлини.

Згідно з останніми дослідженнями (Бадалов та ін., 2007), панкреатит, спричинений наркотиками, як правило, є легким.

Леводопа забезпечує найбільшу антипаркінсонічну користь для рухових ознак та симптомів. З огляду на гострий панкреатит, у цій літературі немає чітких причинно-наслідкових зв'язків між леводопою або карбідопою у хворих на паркінсонізм (Brooks, 2008).

Ропінірол - це селективний агоніст D-подібних рецепторів, подібних до неерголінового допаміну D2, який зазвичай використовується для лікування симптомів хвороби Паркінсона (Eden et al., 1991; Pahwa et al., 2007). На сьогоднішній день ропініролу гідрохлорид вводили 1599 особам у клінічних випробуваннях. В офіційній інформації про харчові продукти та лікарські засоби США (FDA) інформація про ропінірол гострий панкреатит не входить ні до переліку небажаних явищ, що виникають при лікуванні, як для пацієнтів із ранньою хворобою Паркінсона, так і для пацієнтів із запущеною хворобою Паркінсона, які отримують ропініролу гідрохлорид (http: // www.drugs.com/pro/ropinirole.html). Згідно з опублікованими дослідженнями, ропінірол підозрювали як можливу причину панкреатиту лише згідно з даними Кауріхського огляду, опублікованого в 2008 році (Kaurich, 2008).

Наш перший пацієнт мав більш ніж 5-річну історію використання симвастатину в дозі 20 мг. На сьогодні проведено кілька сотень досліджень щодо побічних ефектів інгібіторів 3-гідрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктази (HMG-CoA) -редуктази, відомих як статини, клас препаратів, широко застосовуваних для лікування високого рівня ліпідів в крові. Звіти про індукований статинами гострий панкреатит свідчать про те, що флувастатин, розувастатин, аторвастатин, ловастатин, симвастатин та правастатин є можливими збудниками (Anagnostopoulos, Tsiakos, Margantinis, Kostopoulos, & Arvanitidis, 2003; Johnson & Loomis, 2006; Tyskni, Al-Tysani & Shawabkeh, 2002). Систематичний огляд обсерваційних досліджень і спонтанних повідомлень про випадки Singh and Lokes показав, що панкреатит може виникати як у високих, так і в низьких дозах. Індукований статинами панкреатит може виникнути в будь-який час, але здається дуже рідко на ранніх термінах і частіше виникає через багато місяців терапії. Ефект кумулятивної дози відсутній, і збільшення віку не є головним фактором сприйнятливості (Singh & Loke, 2006).

Наш перший пацієнт отримував добову дозу 10 мг периндоприлу, інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітор АПФ) тривалої дії, у поєднанні з фіксованою дозою та антигіпертензивним препаратом амлодипіном у дозі 10 мг. Тривалість терапії цією комбінацією доз становила два роки. Повідомлення про випадки індукованого АПФ інгібітора АП включають периндоприл, беназеприл, каптоприл, цилазаприл, еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, квінаприл та раміприл (Eland et al., 2006; Famularo, Minisola, Nicotra, & De Simone, 2005; Iliopoulou Giannakopoulos, Pagoy, Christos, & Theodore, 2001; Kaurich, 2008; Muchnick & Mehta, 1999). Результати європейського дослідження, що включало 724 пацієнта з гострим панкреатитом, показали, що інгібітори АПФ були пов’язані з підвищеним ризиком розвитку АП і що більш високий ризик АП спостерігався протягом перших 6 місяців від початку терапії та з більшими дозами Інгібітори АПФ (Eland et al., 2006). Результати європейського дослідження «випадок-контроль» (Eland et al., 2006) показали, що, крім інгібіторів АПФ, блокатори кальцієвих каналів асоціюються з підвищеним ризиком гострого панкреатиту. Дослідження не довело явної реакції на дозу або тривалості реакції.

Найбільш поширеним підходом до лікування діабету 2 типу є введення пероральних сульфонілсечовин, таких як глібенкламід та глімепірид. Застосування глімепіриду було пов'язано з підвищеним ризиком розвитку гострого панкреатиту в декількох звітах (Duboeuf, De Widerspach-Thor, Scotto, & Bacq, 2004; Werth, Kuhn, Hartmann, & Reinhart, 1995).

На додаток до збільшених доз ропініролу, під час перебування в лікарні наш перший пацієнт регулярно отримував диклофенак, на відміну від попереднього періодичного забору. Хоча панкреатит перерахований як рідкісне ускладнення при застосуванні хронічних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), є кілька доказів можливого етіологічного зв'язку між саліцилатом і панкреатитом (Antonopoulos et al., 2005; Khan & Edward, 1993; Miltiadous, Anthopoulou, & Elisaf, 2003; Trivedi & Pitchumoni, 2005). У роботі Хана та Едварда (Khan & Edward, 1993) висловлюється припущення, що частота розвитку НПЗЗ-панкреатиту, ймовірно, занижена, оскільки пацієнти з менш вираженими симптомами не проходять регулярне тестування на підвищену амілазу в сироватці крові. Автори стверджують, що пацієнти, які використовують НПЗЗ, часто повідомляють про біль у животі, блювоту та нудоту, тому ці симптоми часто розглядаються як прояви гастриту або виразкової хвороби, а не як панкреатит.

Індукований наркотиками панкреатит - це клінічна сутність, яку загалом важко встановити через поширений поліпрагматизм, відсутність конкретних статистичних та експериментальних даних щодо участі ліків у запаленні підшлункової залози, а також виключення інших можливих причин та повідомлення про подію. Пацієнти, хворі на паркінсонізм, відрізняються при лікуванні кількома препаратами як мінімум з двох причин. Однією з причин є те, що більшості пацієнтів із паркінсонічною хворобою діагностують у віці 60 років і старше, що робить загальним для багатьох з них множинні супутні захворювання та, отже, прийом багатьох ліків. Крім того, незважаючи на успішне лікування, симптоми з часом поступово погіршуються, тому пацієнт буде отримувати більше антипаркінсонічних препаратів. За таких умов зазвичай важко встановити, який саме лікарський засіб викликав індукований наркотиками гострий епізод панкреатиту.

У нашого першого пацієнта, ймовірно, крім леводопи, майже всі препарати, які він приймав, теоретично могли бути причиною ятрогенного панкреатиту.

Лікарі, які лікують хворих на БД та панкреатит, стикаються з іншою чітко вираженою проблемою. У деяких протоколах надзвичайно важлива назогастральна декомпресія, пероральний прийом заборонений, а антисекреторні препарати використовуються для спроб зменшити шлунково-кишкову та підшлункову секрецію (Rünzi & Layer, 1999; UK Guidelines, 2005). Люди з ПД, які перенесли гострий панкреатит та хірургічне втручання, мають підвищений ризик через свій стан та потенційну відсутність ліків. Існує цілий спектр ускладнень, пов’язаних із відміною агоністів дофаміну та леводопи. Найбільш серйозним із них є злоякісний нейролептичний синдром (NMLS), пов'язаний з лихоманкою, сплутаністю свідомості, підвищеними концентраціями м'язових ферментів і навіть смертю (Adnet, Lestavel, & Krivosic-Horber, 2000; Gordon & Frucht, 2001). У цьому контексті стан було названо синдромом паркінсонізму-гіперпірексії (Brennan & Genever, 2010; Factor, 2007; Newman, Grosset, & Kennedy, 2009).

4. Клінічні наслідки

Оптимізація медикаментозної терапії є важливою частиною догляду за хворим на паркінсонізм. При лікуванні пацієнтів літнього віку з хворобою Паркінсона лікарі часто стикаються з принаймні двома проблемами, перша з яких - проблема поліфармації, що особливо турбує людей похилого віку, які в порівнянні з молодими людьми мають більше захворювань на які терапії призначаються. Другою важливою проблемою є супутні захворювання у літніх людей, які можуть суттєво змінити умови лікування ПД. Ми можемо зробити висновок, що хворі на паркінсонізм потребують участі широкого кола професіоналів, і лише раннє залучення мультидисциплінарної команди має фізичні та психологічні переваги.