Непоширені травми дельтоподібної зв’язки

Кріс Маллак пояснює відповідну анатомію та біомеханіку комплексу дельтоподібних зв’язок, механізми травмування та способи успішного прогресування простих травм, які не потребують хірургічного втручання.

непоширені

Бойовики через Reuters/Даррен Стейпл Livepic

Травми дельтоподібної зв’язки - це рідкісне розтягнення зв’язок щиколотки. Механізм травмування виникає внаслідок вимушеної еверзії у поєднанні із зовнішнім обертанням. Зазвичай їх можна побачити у футболістів (усіх типів), спортсменів з придворних видів спорту (нетбол, баскетбол, гандбол), бойових видів спорту, таких як бразильський JuJitSu, а також у бігунів по бездоріжжю, таких як трейлери. Ознаки та симптоми, як правило, однозначні; однак багато з цих видів пошкоджень також пов'язані із синдмезмозними травмами та переломами гомілковостопного суглоба. Лікування пошкодження дельтоподібної зв’язки подібне до бокового розтягнення щиколотки, однак період реабілітації часто затягується.

Анатомія та біомеханіка

Груба анатомія медіального гомілковостопного суглоба та пов'язаних з ним зв'язкових структур була варіативно визначена декількома авторами (1-11). Деяка плутанина існує через те, що дельтовидна зв’язка є складною багатофасцикулярною зв’язкою з глибокими внутрішньосуглобовими та поверхневими позасуглобовими волокнами. Вичерпний опис медіальної кісточки включає наступне (див. Малюнок 1):

  • Присередній лодочок має два коліки, які розділені жолобком.
  • Задня сухожилка гомілки (PTT) і згинач великого пальця (FDL) проходять ззаду до цих сосочків.
  • Прикріплення великогомілкової кістки дельтоподібної зв’язки до обох сосочків та міжколічної борозни.
  • Дистально багато волокон розвіваються назовні, щоб вставити їх на човноподібну, таранну, п’яткову і зв’язку. Вузьке проксимальне кріплення та широке дистальне кріплення надають зв’язкам трикутну або дельтоподібну форму - звідси і назва.
  • Поверхневі волокна беруть початок у передньому колікулусі та перетинають два суглоби (тібіоталарний та талокалканеальний).
  • Глибокі волокна беруть початок у борозенці між і на задньому колікулі, і лише перекривають тібіоталярний суглоб.
  • Сухожильна оболонка задньої великогомілкової м’язи охоплює задню і середню частину дельтоподібної зв’язки - приблизно так само, як оболонка сухожилля малогомілкової кістки пов’язана з п’ятково-булярною зв’язкою на бічній стороні.
  • Історично склалося так, що інші автори описали від трьох до шести різних анатомічних відділів (2,3,6-9,12) .

Рисунок 1: Груба анатомія медіального гомілковостопного суглоба

Найбільш загальноприйнятим описом дельтоподібної зв'язки є той, який спочатку пропонували Мілнер і Сомс (4), де описують шість різних частин дельтоподібної зв'язки як (3-7,10):

  1. Тибіонавікулярний (TNL) - поверхневий. Це іноді вважають потовщеною частиною передньої капсули гомілковостопного суглоба, а не окремими зв’язками (3). Ця зв'язка не завжди може бути видно при МРТ-скануванні (10) .
  2. Tibiospring (TSL) - поверхневий.
  3. Тібіокалкан (TCL) - поверхневий. Це товста зв’язка.
  4. Поверхневий задній (sPTTL) - поверхневий. Може бути відсутнім.
  5. Глибока задня (dPTTL) - глибока. Це досить товста і помітна зв'язка (7) .
  6. Передня тібіоталярна область (ATTL) - глибока. Іноді може бути відсутнім (10) .

Дельтоподібні функції зв’язок

Основними функціями дельтоподібної зв’язки є наступні (13-15):

  • Забезпечити медіальну стабільність великогомілково-суглобового суглоба, забезпечуючи міцну фіксацію між гомілкою і таранною кісткою.
  • Щоб запобігти зміщенню таранної кістки у вальгусному положенні, або рухатись передньо-латерально, або зовнішньо обертатись.
  • Для передачі сили між гомілкою і плесною кісткою.
  • Широка вставка поверхневої дельтоподібної зв’язки на пружинну зв’язку також відіграє ключову роль у стабілізуючій функції медіальних зв’язок.
  • Поверхневі шари дельтоподібної зв’язки особливо обмежують відведення таларів, тоді як глибокі шари обмежують зовнішнє обертання (2) .
  • Щоб запобігти зміщенню таранної кістки більш ніж на 2 мм в бік, навіть якщо бічні конструкції відсутні (2,16-18) .
  • Вважається, що ATTL разом з передньою талокулярною зв'язкою (ATFL) на латеральній стороні обмежують прямий перехід таранної кістки (18) .
  • Задня тібіоталярна зв'язка (PTTL) обмежує внутрішнє обертання таранної кістки виключно за допомогою її глибоких волокон (19) .
  • Цей весняний комплекс зв’язок підтримує головку талара медіально і стабілізує весь талокалканеонавікулярний суглоб.

Наступні пункти також мають значення для функціонування:

  • Як глибокий, так і поверхневий шари однаково ефективно обмежують пронацію таранної кістки. Отже, основними причинами ізольованих уражень дельтоподібних зв’язок є пронація або зовнішні обертальні рухи задньої стопи.
  • Послідовне розрізання поверхневої зв’язки все ще призводить до стабільності щиколотки, однак груба нестабільність щиколотки розвивається, якщо глибокі волокна хірургічно перерізати (18) .
  • Глибокий PTTL, здається, є найміцнішою зв'язкою, за якою слідує TSL.
  • TCL і TNL слабші, ніж TSL (18) .
  • Існує чергування TSL і TNL.

Патологія травми

Травми дельтоподібної зв’язки досить рідкісні. За підрахунками, на пошкодження ізольованих травм припадає приблизно 3–4% усіх пошкоджень зв’язок гомілковостопного суглоба (20). Важкі дельтоподібні розтягнення нерідко пов’язані з переломами малогомілкової або бічної кінцівок та іншими травмами. Великі розриви і розриви, що зачіпають обидва шари, майже завжди пов'язані з іншими травмами, такими як розтягнення гомілковостопного суглоба, латеральні переломи малої кістки, бічні розтягнення або високі переломи малогомілкової кістки. Також можуть бути пошкоджені задня великогомілкова кістка, згинач hallucis longus та підшкірні нерви.

Оскільки дельтовидна зв’язка є важливою медіальною структурою, яка відіграє роль у запобіганні еверзії гомілковостопного суглоба та певному ступені зовнішнього повороту стопи, положення стопи, схоже, відіграє роль при травмах, отриманих під час розтягнення зв’язок. Вважається, що пошкодження дельтоподібної зв’язки є результатом зовнішньої сили обертання стопи, оскільки стопа переживається.

Цікаво, що одне трупне дослідження показало, що зовнішнє обертання може бути ключовим рухом, який пошкоджує дельтоподібну зв’язку. Було встановлено, що зовнішня сила обертання в нейтральній (неізольованій) стопі з гомілковостопним згином гомілки з більшою ймовірністю призвела до пошкодження дельтоподібної зв’язки. Подібна сила, ймовірно, може пошкодити синдесмоз у вічній стопі (21). Крім того, дельтоподібна зв’язка також може пошкоджуватися разом з бічними зв’язками гомілковостопного суглоба в класичному інверсійному розтягуванні щиколотки.

Інші заслуговують на увагу дослідження з патології травм включають наступне:

  1. Schäfer і Hintermann (1996) встановили, що під час артроскопії передньої кісточки у 110 пацієнтів із хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба супутні ураження дельтоподібної зв’язки були виявлені в 23 щиколотках (22) .
  2. У ретроспективному огляді 47 щиколоток з хронічною латеральною нестабільністю гомілковостопного суглоба та відсутністю медіального болю в гомілковостопному суглобі пошкодження дельтоподібних зв’язок спостерігались у 72% усіх щиколоток. Поверхнева травма дельтоподібної залози була помічена в одинадцяти щиколотках, чотири щиколотки мали глибоку дельтоподібну травму, а 20 щиколоток мали поранені обидва компоненти дельтоподібної зв’язки (23) .
  3. У підгрупі пацієнтів з МРТ, що свідчить про пошкодження бічних зв’язок, частота дельтоподібних ушкоджень становила 35% (24) .
  4. Hinterman та співавт. (2002) провели артроскопічну оцінку 148 хронічно нестійких кісточок і виявили частоту дельтоподібних пошкоджень близько 40%. У всіх цих пацієнтів було пошкоджено бічний зв’язочний комплекс (25). Близько третини цих пацієнтів повідомляли про симптоми з медіального боку стопи або щиколотки.

Ознаки та симптоми

Діагноз пошкодження медіальної зв'язки гомілковостопного суглоба базується на типовому механізмі пошкодження та конкретних клінічних висновках. Деякі з ключових моментів, на які повинні звернути увагу клініцисти:

Рентгенографія та травми дельтоподібних зв’язок

Для виключення переломів після гострої травми використовують стандартні рентгенограми. При хронічній медіальній нестабільності гомілковостопного суглоба для оцінки сегментарних деформацій у всіх трьох площинах беруть стандартні рентгенограми, що несуть вагу. Вигляд Зальцмана зазвичай використовується для перегляду вирівнювання задньої ноги.

МРТ може допомогти виявити ослаблення або відрив медіального лодочка, остеохондральні ураження, пошкодження весняної зв’язки та задньої/згинальної великогомілкової кістки hallucis longus/flexor digitorum longus сухожиль.

Однак було показано, що МРТ є менш надійним у виявленні дефіциту зв’язок порівняно з артроскопічною оцінкою (26). Крім того, виявилось, що МРТ також не допомагає визначити, чи потрібно оперативне чи консервативне лікування загальних переломів гомілковостопного суглоба (13) .

У випадку хронічної медіальної нестабільності гомілковостопного суглоба існують різні класифікаційні системи, засновані на клінічній оцінці, артроскопічній оцінці або інтраопераційних результатах хірургічного втручання. Вихід за межі даної статті полягає у глибокій дискусії про хронічну медіальну нестабільність гомілковостопного суглоба. Зацікавленого читача спрямовують на посилання 1, 13 та 22 в кінці цієї статті.

Управління

Лікування дельтоподібних розтягнень значною мірою залежить від того, чи є частковий розрив (як правило, це стосується лише поверхневого відділу зв’язок), повний розрив (який включає глибоку частину, що призводить до нестабільності), чи є супутні травми. Важкі пошкодження дельтоподібних зв’язок найчастіше пов’язані з переломом гомілки та/або малогомілкової кістки.

Оскільки для цього потрібно хірургічне втручання, часто дельтоподібну зв’язку можна одночасно відновлювати. Тому ці серйозні типи дельтоподібних травм не будуть обговорюватися. Крім того, слід розглянути можливість хірургічної реконструкції при поєднаних пошкодженнях дельтоподібної та пружинної зв’язок, із залученням заднього сухожилля великогомілкової кістки або без неї. Ізольовані дельтоподібні розтягнення без переломів трапляються рідко, тому доказів досліджень, які б керували лікуванням, мало. Вважається, що дельтоподібні розтягнення, які вражають лише поверхневу частину і є стабільними при обертанні, мають хороший прогноз, і їх можна не лікувати оперативно.

Негайне лікування

  1. Знерухоміть черевиком і уникайте підшипника з повною вагою протягом перших 5-7 днів. Якщо при дотику або частковому переносі ваги боляче, пацієнту будуть потрібні милиці.
  2. Заморозьте щиколотку у відрі з льодом з таким тильним вигином, наскільки це зручно. Це можна робити протягом 20-хвилинних сеансів кожні кілька годин у перші кілька днів.
  3. Стискайте і піднімайте щиколотку в перервах між обмерзанням.
  4. Не було НПЗЗ протягом перших чотирьох днів.

З точки зору оптимального раннього завантаження враховуйте наступне:

Для спортсмена з більш важким ізольованим дельтоподібним розтягненням (особливо глибокими волокнами) ранній стрес, повернувшись до занадто скорого часу, може призвести до загоєння зв’язок у розтягнутому положенні, що сприятиме нестабільності. У цьому випадку клієнт може бути заблокований у чоботі протягом чотирьох тижнів, а потім виконувати комфортну ходьбу протягом двох тижнів, перш ніж повернутися до бігу. Повернення до легких тренувань слід відкласти приблизно на 6-8 тижнів. Особливо це стосується пацієнтів, де також була травмована пружинна зв’язка.

Рисунок 2: Бігова доріжка Alter-G

Повернення до спорту

Спортсмен може повернутися до спорту, якщо він відповідає наступним критеріям виходу:

  1. Медіальна набряклість щиколотки контролюється і не збільшується після сеансів навантаження.
  2. Спортсмен пройшов 2-3 повних матчевих тренувань із вимірювачами високої швидкості, загальним обсягом та зусиллями прискорення/уповільнення з різкими змінами напрямку.
  3. Досягає 90% або більше на тесті кросоверного стрибка.

Ключові моменти щодо повернення до запущеної програми

  1. Завжди тримайте спортсмена на плівці, щоб захистити щиколотку від надмірних сил пронації та еверзії. Нижче наведено зображення комбінації антипронаційної стрічки («Низька фарба») та антиеверсійної стрічки.

Техніка з низьким вмістом барвника, що показує антипронаційну стрічку навколо арки

Техніка з низьким вмістом барвника - фінішна обробка

Антиінверсійна стрічка накладається на техніку з низьким вмістом барвника

Висновок

Вивихи дельтоподібних зв’язок не є звичайною травмою щиколотки. Якщо вони все-таки трапляються, навіть легким розтягам поверхневої дельтоподібної зв’язки знадобиться більше часу для реабілітації, ніж легким пошкодженням бічного боку щиколотки. Травми вищого ступеня, які зачіпають глибоку дельтоподібну зв’язку, швидше за все, призведуть до набагато більш тривалого періоду відновлення. Більш важкі травми, як правило, пов'язані з більш серйозною патологією, такою як перелом малої кістки та/або пошкодження синдесмозу.

Через природну тенденцію гомілковостопного суглоба до стопи пронізуватись і повертатися під час навантажених рухів, таких як біг і приземлення, раннє повернення до спорту в незагоєному комплексі зв’язок може призвести до надмірного розтягування дельтоподібної зв’язки, яка потім може перерости в патологічну хронічну нестабільність медіальної щиколотки. Тому клініцисту рекомендується повільно рухатись у реабілітації з більш значними травмами, які стосуються глибокої дельтоподібної зв’язки.