Хірургія туберкульозу хребта - багатоцентровий досвід 582 випадків - Alam - Journal of Spine

Мд. Шах Алам 1, Кевін Фан 2, Резаул Карім 1, Шаріф Ахмед Джонайєд 1, Хасан Халід Мд. Мунір 1, Шубхенду Чакраборті 1, Ташфіке Алам 1

Передумови: Туберкульоз (туберкульоз) хребта є загальним місцем розвитку кісткового туберкульозу, на який припадає 50% -60% випадків. Туберкульоз хребта все ще зустрічається як у розвинутих, так і в країнах, що розвиваються. Діагностика туберкульозу хребта складна, і вона зазвичай виявляється на запущеній стадії. Затримки з встановленням діагнозу та лікування призводять до таких ускладнень, як компресія спинного мозку та деформація хребта.

Методи: Всього було досліджено 582 пацієнти з туберкульозом шийного, грудного та поперекового відділів хребта із середньою та важкою компресією канатика. Змінні ступені неврологічного дефіциту з деформацією лікували з січня 2003 р. По липень 2014 р. Торакотомію разом із передньобоковою декомпресією та аутогенною трансплантацією кісток розтяжки з одночасною фіксацією гвинтами та стрижнями проводили у 113 випадках. Задня декомпресія, заднє міжтіло та заднебічне злиття кістковим трансплантатом зі стабілізацією за допомогою транспедикулярних гвинтів та стрижнів були зроблені в решті 469 випадків. Відповідні протитуберкульозні препарати отримували всі пацієнти протягом 18-24 місяців. Період спостереження становив від 3 місяців до 10 років.

Результати: Середній вік становив 32,5 року. Усі пацієнти пережили операцію. Було 7 випадків поверхневих інфекцій (1,2%), тоді як було 4 випадки (0,7%) глибоких інфекцій. Ревізійна операція проведена у 6 пацієнтів (1,0%). Збій імплантації стався в 4 випадках (0,7%), тоді як неправильне розташування гвинтів сталося в 12 випадках (2,1%). Повідомлялося про ускладнення передопераційної кровотечі у 4 пацієнтів (0,7%). Неврологічне покращення відбулося у всіх пацієнтів, крім 2 випадків (0,3%). Передопераційно більшість пацієнтів (n = 221, 38%) були класифіковані за класом А за шкалою неврологічних порушень Американської асоціації травм хребта (ASIS). Це було значно зменшено після операції до 0,4%.

Висновки: Для пацієнтів із передньою дебридацією хребта, аутотрансплантацією кістки, передньою або задньою фіксацією, здається, ефективно зупинити захворювання, виправити кіфотичну деформацію та зберегти корекцію до твердого спинного злиття.

Ключові слова: Зниження грудного відділу спинного туберкульозу хребта; кістковий трансплантат; стабілізація

Подано 25 травня 2015 р. Прийнято до друку 07 липня 2015 р.

Вступ

Туберкульоз (ТБ) є поширеною формою кісткового туберкульозу, на який припадає 50% -60% випадків. Перший сучасний опис деформації хребта та параплегії, спричиненої туберкульозом хребта, був описаний Персівалем Поттом у 1779 р. (1). Хоча це і нечасто, туберкульоз хребта все ще зустрічається навіть у розвинутих країнах та країнах, що розвиваються (2,3). Діагностика туберкульозу хребта складна, і вона зазвичай виявляється на запущеній стадії. Затримки з встановленням діагнозу та лікування сприяють підвищенню рівня ускладнень, таких як компресія спинного мозку та деформація хребта. У пацієнтів у більшості випадків спостерігаються слабкість нижніх кінцівок, деформація Гіббуса, біль, пальпуються маси та кіфотична деформація у давніх випадках.

Лікування туберкульозу хребта залишається складним та складним процесом прийняття рішень, враховуючи відсутність доказів та вказівок щодо оптимальних стратегій лікування та лікування (4). Консервативні варіанти лікування туберкульозу хребта включають такі методи, як іммобілізація за допомогою гіпсових покровів або гіпсових ліжок, а також здорове харчування. Після введення протитуберкульозних препаратів було висунуто гіпотезу про те, що такі ліки можуть бути показані хворим на туберкульоз хребта. Однак протитуберкульозні медикаментозні методи лікування можуть бути непридатними у випадках, коли пацієнти мають ризик нестабільності, прогресування неврологічного дефіциту, а також пацієнти, які не піддаються лікуванню. Крім того, тривалий курс протитуберкульозної терапії, як правило, 9-18 місяців і довше (5), є як соціальним, так і економічним навантаженням, а також особистим навантаженням на якість життя пацієнта. В якості альтернативи доступні варіанти хірургічного лікування, включаючи переднє злиття хребта, передньо-заднє злиття хребта, поперечне злиття хребта окремо та заднє злиття з подальшим злиттям хребта (6-8). Однак показання для кожної хірургічної процедури залишаються незрозумілими, враховуючи відсутність літератури щодо безпеки, неврологічних результатів та рівня ускладнень хірургічного втручання при туберкульозі хребта.

Завданням цього дослідження є оцінка ефективності та клінічних результатів різних підходів до лікування хребта на туберкульоз хребта, включаючи хірургічну операцію декомпресії, аутогенну трансплантацію кісток та протитуберкульозну хіміотерапію. Ми представляємо наш досвід хірургічного лікування перспективної послідовної серії туберкульозу хребта з багатоцентрового дослідження та описуємо клінічні та неврологічні результати.

Методи

Схвалення етики багатоцентрового вивчення було надано місцевою інституційною комісією з питань етики. Письмова інформована згода була отримана від усіх пацієнтів чи опікунів.

Пацієнти

Дані послідовних хворих на туберкульоз хребта були зібрані в перспективі з січня 2003 року по грудень 2014 року. Ця проспективна база даних включала 582 пацієнта з туберкульозом шийного, грудного та поперекового відділів хребта із середньою та важкою компресією канатика, які проходили хірургічне лікування в Національному інституті травматології та ортопедії Реабілітація (NITOR) та ортопедична лікарня хребта та Бангладеш, Дакка, Бангладеш. Дані анамнезу, обстеження, візуалізації, післяоперації та спостереження збирали в перспективі за допомогою стандартизованої форми збору даних та аналізували. Пацієнти, втрачені для подальшого спостереження, були виключені з аналізу.

Діагноз спондиліту туберкульозу базувався на клінічній картині, рентгенологічних даних [звичайні рентгенограми, комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ)], а також гематологічних та патологічних дослідженнях. Клінічні прояви проявлялися торакодоральним болем, нічним потовиділенням, субфебрильною температурою, втратою ваги, грудним кіфозом та неврологічною дисфункцією. Для оцінки передопераційної неврологічної дисфункції застосовували шкалу пошкодження хребта Американської асоціації (ASIA).

Оперативна процедура

Хірургічний підхід включав торакотомію з передньобоковою декомпресією та аутогенну трансплантацію кісток розкосів з одночасною фіксацією гвинтами та стрижнями. Пацієнтам оперували в бічному положенні, а операцію проводили під загальним ендотрахеальним наркозом. Після рутинного впливу некротичний матеріал з диска та тіл хребців був видалений. Якщо паравертебральний абсцес був великим, проводили дренування для локалізації краю ураження. Після дебридації проводили відволікання, щоб виправити кіфоз. Одночасно було проведено аутогенне пересадження кісток розкосів для реконструкції дефекту передньої колони. Це проводили з одночасною фіксацією. Іншим хірургічним методом, що застосовувався, була задня декомпресія, заднє міжтілесне та задньобічне злиття за допомогою кісткового трансплантата зі стабілізацією за допомогою транспедикулярних гвинтів та стрижнів. Остання техніка забезпечувала 360-градусний доступ до спинного мозку. Відповідні протитуберкульозні препарати ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід) отримували всі пацієнти протягом 18-24 місяців. Період спостереження коливався від 3 місяців до 10 років.

Статистичний аналіз

Для аналізу даних використовувався SPSS для Windows (версія 16.0; SPSS, Inc., Чикаго, Іллінойс, США). Для порівняння клінічних даних до та після лікування, включаючи ступінь ASIA, використовували парний t-тест. Результати повідомляються описово або як середнє значення ± стандартне відхилення (SD). Значення Р менше 0,05 вважали статистично значущим.

Результати

Всього за 2003-2014 роки було зібрано 582 випадки хворих на туберкульоз хребта. Сюди увійшли 335 пацієнтів чоловічої статі (57,6%) та 247 пацієнтів жіночої статі (42,4%). Середній вік становив 32,5 року (діапазон 9-82 роки). Торакотомія з передньобоковою декомпресією та аутогенною трансплантацією розкостей кісток з одночасною фіксацією гвинтами та стрижнями проведена у 113 випадках (19,4%). Задня декомпресія, заднє міжтіло та заднебічне злиття кістковим трансплантатом зі стабілізацією за допомогою транспедикулярних гвинтів та стрижнів були зроблені в решті 469 випадків (80,6%).

Ускладнення

Усі пацієнти пережили операцію. Було 7 випадків поверхневих інфекцій (1,2%), тоді як було 4 випадки (0,7%) глибоких інфекцій. Операційна ревізія була проведена у 6 пацієнтів (1,0%), яка передбачала огляд ззаду. Сюди входило видалення стрижнів, гвинтів та клітини з подальшою декомпресією та стабілізацією за допомогою гвинтів та стрижнів, і, нарешті, злиття між тілами кліткою та трансплантатом кістки. Збій імплантації стався в 4 випадках (0,7%), тоді як неправильне розташування гвинтів сталося в 12 випадках (2,1%). Повідомлялося про ускладнення передопераційної кровотечі у 4 пацієнтів (0,7%). Неврологічне покращення відбулося у всіх пацієнтів, крім 2 випадків (0,3%). Також був один пацієнт, який мав судинну травму грудної аорти. Періопераційні та подальші ускладнення узагальнені в таблиці 1.

хребта

Неврологічний дефіцит

Передопераційно велика частка пацієнтів (n = 221, 38%) була класифікована до класу А за шкалою неврологічних порушень ASIA. Це було значно зменшено після операції до 0,4% (табл. 2, рис. 1). З цих 221 пацієнтів 2 пацієнти залишились в АЗІА А, 3 пацієнти незначно покращились до АЗІА В, 9 пацієнтів перекласифіковано до АЗІА С, 116 пацієнтів, класифікованих до АЗІА D, і 92 пацієнти відновили хорошу неврологічну функцію за класифікацією ASIA E. З 186 пацієнтів (32%), які спочатку класифікувались як ASIA B, 2 залишились в ASIA B, 3 пацієнти були перекласифіковані в ASIA C, 62 пацієнти перейшли на ASIA D та 119 пацієнтів покращили ASIA E. Усі пацієнти, які передопераційно перебували в ASIA Клас C покращений до класу ASIA E після операції. Усі зміни в частотах класу ASIA були значними (P

Обговорення

Хоча туберкульоз є давньою хворобою, ця патологія продовжує мати світовий вплив із частотою захворюваності 9 мільйонів нових випадків на рік та смертністю 2 мільйони смертей на рік (9,10). Консервативні варіанти лікування, такі як протитуберкульозні препарати, мають обмежену ефективність у деяких випадках через швидке збільшення стійкості до препаратів першої лінії терапії (11). Крім того, тривалість протитуберкульозної хіміотерапії все ще залишається проблемою для пацієнта та клініциста, оскільки деякі програми лікування тривають до 18 місяців (12-14). На туберкульоз хребта, зокрема, припадає 1-3% усіх випадків туберкульозу та понад 40% усіх інфекцій хребта (15). За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, Бангладеш посідає 5-те місце у світі за рівнем захворюваності на туберкульоз, лише в цій країні щорічно перевищує 70 000 смертей. Туберкульоз хребта залишається найбільш поширеною інфекцією хребта у всьому світі, і у випадках із значним ураженням хребта, колапсом тіла хребців або серйозною деформацією варіанти хірургічного втручання можуть вважатися більш привабливими, що дозволяє одночасно лікувати інфекцію та деформацію.

Висновки

Наша перспективна серія демонструє, що хірургічне лікування туберкульозу хребта та хвороби Потта є безпечним та ефективним, з хорошими клінічними та рентгенологічними результатами. До переваг хірургічного втручання належать ретельність обробки, декомпресія спинного мозку та адекватна стабілізація хребта.

Подяка

Виноска

Конфлікт інтересів: Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.

Список літератури

  1. Sai Kiran NA, Vaishya S, Kale SS та ін. Результати хірургічного втручання у пацієнтів з туберкульозом хребта та важким руховим дефіцитом нижніх кінцівок: ретроспективне дослідження 48 пацієнтів J Neurosurg Spine 2007; 6: 320-6. [PubMed]
  2. Rezai AR, Lee M, Cooper PR та ін. Сучасне лікування туберкульозу хребта. Нейрохірургія 1995; 36: 87-97; дискусія 97-8. [PubMed]
  3. Тургут М. Туберкульоз хребта (хвороба Потта): його клінічна картина, хірургічне лікування та результат. Опитування на 694 пацієнтах. Neurosurg Rev 2001; 24: 8-13. [PubMed]
  4. Rasouli MR, Mirkoohi M, Vaccaro AR, et al. Туберкульоз хребта: діагностика та лікування. Азіатська хребет J 2012; 6: 294-308. [PubMed]
  5. Джейн А.К. Туберкульоз хребта: свіжий погляд на давню хворобу. J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 905-13. [PubMed]
  6. Штаб Чжан, Лін МЗ, Лі Й.С. та ін. Одноетапне заднє оброблення, злиття поперекового відділу поперекового відділу та інструментарій для лікування поперекового туберкульозу хребта: серія ретроспективних випадків. Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133: 333-41. [PubMed]
  7. Machino M, Yukawa Y, Ito K, et al. Нова техніка реконструкції грудної клітки "трансфорамінальне злиття міжгрупп грудного відділу": попередній звіт про клінічні результати. Хребет (Phila Pa 1976) 2010; 35: E1000-5. [PubMed]
  8. Завері Г.Р., Мехта С.С. Хірургічне лікування туберкульозного спондилодисциту поперекового відділу шляхом трансфорамінального поперекового злиття міжтіл (TLIF) та задньої апаратури. J Spinal Disord Tech 2009; 22: 257-62. [PubMed]
  9. McLain RF, Isada C. Туберкульоз хребта заслуговує місця на екрані радарів. Клів Клін Дж Мед 2004; 71: 537-9, 543-9. [PubMed]
  10. Глобальний контроль за туберкульозом: основні результати звіту ВООЗ від грудня 2009 року. Wkly Epidemiol Rec 2010; 85: 69-80. [PubMed]
  11. Хуан Дж, Чжан Х, Цзен К та ін. Клінічні результати хірургічного лікування несумісного туберкульозу хребта: ретроспективне дослідження у 23 випадках. PLoS One 2014; 9: e93648. [PubMed]
  12. Десятирічна оцінка контрольованих випробувань стаціонарного та амбулаторного лікування та гіпсових куртк на туберкульоз хребта у дітей на стандартній хіміотерапії. Навчання в Масані та Пусані, Корея. Дев'ятий звіт Робочої групи з медичних досліджень з питань туберкульозу хребта. J Bone Joint Surg Br 1985; 67: 103-10. [PubMed]
  13. Тулі С.М. Результати лікування туберкульозу хребта за режимом "середнього шляху". J Bone Joint Surg Br 1975; 57: 13-23. [PubMed]
  14. Контрольоване випробування короткотривалих схем хіміотерапії при амбулаторному лікуванні туберкульозу хребта. Результати за три роки дослідження в Кореї. Дванадцятий звіт Робочої групи Ради з медичних досліджень з питань туберкульозу хребта. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 240-8. [PubMed]
  15. Герадо Е, Серван А.М. Хірургічне лікування спондилодисциту. Оновлення. Int Orthop 2012; 36: 413-20. [PubMed]
  16. Phan K, Mobbs RJ. Систематичні огляди та мета-аналізи в хірургії хребта, нейрохірургії та ортопедії: рекомендації для вченого-хірурга. J Spine Surg 2015; 1: 19-27.
  17. Phan K, Tian DH, Cao C та ін. Систематичний огляд та мета-аналіз: методи та посібник для академічного хірурга. Ann Cardiothorac Surg 2015; 4: 112-22. [PubMed]
  18. Moon MS, Woo YK, Lee KS, et al. Задня апаратура та переднє злиття міжтіл при туберкульозному кіфозі спинного та поперекового відділів хребтів. Хребет (Phila Pa 1976) 1995; 20: 1910-6. [PubMed]
  19. Талу У, Гогус А, Озтюрк С та ін. Роль заднього приладобудування та зрощення після передньої радикальної дебридації та зрощення в хірургічному лікуванні туберкульозу хребта: досвід 127 випадків. J Spinal Disord Tech 2006; 19: 554-9. [PubMed]
  20. Jain AK, Dhammi IK, Prashad B, et al. Одночасна передня декомпресія та задня апаратура туберкульозного відділу хребта з використанням передньолатерального екстраплеврального підходу. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 1477-81. [PubMed]
  21. Ель-Шаркаві М.М., Саїд Г.З. Інструментальний окружний злиття при туберкульозі спинно-поперекового відділу хребта. Одно- або двоступенева процедура? Int Orthop 2012; 36: 315-24. [PubMed]

Внески: (I) Концепція та дизайн: MS Alam, R Karim, SA Jonayed, HK Munir, S Chakraborty, T Alam; (II) Адміністративна підтримка: відсутні; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: відсутні; (IV) Збір та збір даних: MS Alam, R Karim, SA Jonayed, HK Munir, S Chakraborty, T Alam; (V) Аналіз та інтерпретація даних: MS Alam, R Karim, SA Jonayed, HK Munir, S Chakraborty, T Alam; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.