Харчування в одиницях перелому кульшового суглоба сучасна практика передопераційної добавки - Ян Діксон

Інформація про статтю

Ян Діксон, Медичний факультет Університету Ньюкасла, Університет Ньюкасла, Будинок Куксон, Ньюкасл-апон-Тайн NE2 4HH, Великобританія. Електронна адреса: [електронна пошта захищена]

Анотація

Вступ:

Пацієнти з переломами стегна становлять значний тягар для медичних служб. Гіпотрофія, слабкість та когнітивні порушення є загальними явищами, і ключовим для задоволення потреб цієї вразливої групи пацієнтів є оптимізація харчування, включаючи зменшення довільних режимів нульового прийому через рот (НБМ). Для того, щоб зрозуміти сучасну практику, ми характеризуємо передопераційне харчування у регіональній популяції переломів стегна.

Методи:

Прогнозовані дані були подані до Національної бази даних переломів кульшового суглоба 6 лікарнями на північному сході Англії протягом 6 місяців. Пацієнти стратифікували за передопераційним харчуванням, слабкістю та когнітивною функцією.

Результати:

Загалом, 24,2% (n = 205) пацієнтів не отримували перорального прийому до операції; 15,3% пацієнтів із НБМ мали ризик недоїдання; та 6,9% недоїдали на момент оцінки. Середній час оперативного втручання для пацієнтів із НБМ становив 16,75 години, а 6,34% пацієнтів голодували без прийому> 36 годин. Загалом, 6,5% (n = 44) пацієнтів із скороченою оцінкою психічного тесту (AMTS) 8 або вище, вважалися ризикованими недоїданням при надходженні, порівняно з 11,3% (n = 50) пацієнтів з AMTS 7 або нижче. У пацієнтів із НБМ середні показники Роквуда (4,97) та AMTS (6,51) були подібні до пацієнтів, яким давали пероральне харчування.

Висновок:

Ми продемонстрували сучасну передопераційну харчову практику при лікуванні понад 800 пацієнтів із переломами стегна. На відміну від сприйняття, дієтичні методи мало коливаються, коли стратифікуються за віком, слабкістю пізнання або супутнім тягарем. Ми виявили широко розповсюджене тривале голодування та недодоповнення НБМ у пацієнтів, які перенесли перелом стегна, в регіоні. Ця робота свідчить про необхідність менше зосереджуватися на факторах пацієнта, а більше на систематичних практиках.

Вступ

Забезпечення повноцінного харчування та зволоження є загальноприйнятим принципом хірургічної оптимізації та відновлення після травм. Зокрема, для пацієнтів із переломами кульшового суглоба було продемонстровано значне (43%) зниження смертності у пацієнтів, які отримували дієтичні препарати. 1 Додавання 1 додаткового прийому їжі на день таким пацієнтам подібно зменшило смертність удвічі в 6 довірчих центрах Національної служби охорони здоров’я (NHS) у північній Англії та Шотландії. 2

Крім того, продовжують з'являтися докази на підтримку більш широкого використання пероральних харчових добавок (ОНС) в періопераційному періоді із пов'язаним зменшенням періопераційних ускладнень. ONS вже впроваджується в розширені програми відновлення, які показали скорочення перебування в лікарні до 4 днів. 3,4

Передопераційне голодування є усталеною практикою до хірургічних процедур. Традиційно це було виправдано занепокоєнням, пов’язаним з ризиком шлункового вмісту в контексті ослабленого рефлексу в роті. Рефлюкс під загальною анестезією пов'язаний з аспіраційним пневмонітом, який зазвичай вважається пов'язаним за ступенем тяжкості з об'ємом і рН шлункового вмісту. Тому передопераційне голодування після відміни перорального годування спрямоване на зменшення ймовірності та потенційної тяжкості такого ускладнення. 5,6 Кількість доказів, що оскаржують цю давню асоціацію, зросла. Література, що підтримує розслаблення суворого передопераційного голодування, продовжує з’являтися. Повідомляється, що кількість анестезіологів становить 68%, що свідчить про високу обізнаність щодо необхідності зменшення тривалості передопераційного голодування серед клініцистів 7,8

Періоди голодування регулярно перевищують 14 годин, незважаючи на рекомендації 6 годин для твердої їжі Європейським товариством анестезіологів 9 та 6-8 годин Американським товариством анестезіологів, залежно від типу введеної твердої речовини. 10 Це часто пояснюється загальною практикою призначення ніла ротовою порожниною (NBM) опівночі в день операції. 8 Клінічні проблеми, пов'язані з демографічним переломом стегна, лише посилюють складність дискусії. Зараз у Сполученому Королівстві середній вік, у якому пацієнти переносять перелом стегна, становить 83 роки. 11 Поширені супутні захворювання та висока частота когнітивних порушень, що обумовлює необхідність збалансувати ризик анестезії з комфортом та харчуванням пацієнта. Як правило, до 25% пацієнтів літнього віку, які потрапили до лікарні, недоїдають, що призводить до виснаження запасу глікогену та підвищення резистентності до інсуліну - що самостійно пов'язано із збільшенням частоти післяопераційних ускладнень. 12,13

На даний момент у цієї популяції немає опису практики посту. З метою вирішення цього питання та формування основи втручань вперед ми представляємо огляд повсякденних практик щодо харчування хворих на перелом стегна у 6 лікарнях NHS в Англії, з метою інформування та спрямування на подальше поліпшення якості догляду за пацієнтами.

Метод

Подання даних до Національної бази даних переломів кульшового суглоба (NHFD) було проаналізовано для 6 центрів на північному сході Англії (лікарня університету Джеймса Кука, Мідлсбро; лікарня університету Північного Дарема, Дарем; лікарня королеви Єлизавети, Гейтсхед; Спеціальна лікарня швидкої допомоги Нортумбрії, Крамлінгтон; лікарні Південного Тайнсайду; Trust NHS; та Королівська лікарня Сандерленда, Сандерленд) протягом 6 місяців (з лютого по серпень 2018 року - період, що збігається з розміщенням збирачів даних у кожній установі). Інституційне схвалення проекту вдосконалення послуг було отримано в кожному закладі.

Пацієнти були включені для аналізу на основі завершення оцінки поживності. Харчові режими до операції були проаналізовані переважно (рис. 1). Пацієнти стратифікували за пероральним харчуванням, отриманим до операції: NBM; прозора рідина; чиста рідина та закуска або добавка; або прозору рідину, їжу та закуску або добавку.

Рисунок 1. Харчовий режим у всіх центрах.

Фактори пацієнта порівнювали між режимами харчування. Вік, стать, оцінка слабкості Роквуда, скорочена хвороба психічного тесту (AMTS) та оцінка перелому стегна в Ноттінгемі порівнювались між стратами.

На додаток до цього, дані центрів порівнювались для оцінки будь-якої неоднорідності практики у всьому регіоні. Враховувались лише режими перорального харчування: Дані про те, чи отримували пацієнти ентеральне харчування, що харчується зондом, або загальне парентеральне харчування не реєструвались. Ми також не досліджували показники періопераційного внутрішньовенного вживання рідини.

Нарешті, ми субстратували пацієнтів за оцінкою AMTS на 2 групи: 7 і нижче та 8 і вище. Потім ми проаналізували режими харчування, щоб з’ясувати, чи є якась різниця у дієтичній практиці та ризик недоїдання за наявності когнітивних порушень (рис. 3). Відхилення між групами та статистичну значимість перевіряли за допомогою дисперсійного аналізу.

Результати

Всього з NHFD було визначено 1113 пацієнтів, які отримали оцінку поживності. Це становило 98,41% пацієнтів, які перебувають у NHFD із лікарнях, обраних за вказаний період часу. Дванадцять пацієнтів у наборі даних NHFD не були оцінені, а 6 випадків не мали даних. Загалом, 276 виявлених пацієнтів не мали зареєстрованих схем до операції (24,4% виявлених пацієнтів), а 848 пацієнтів зареєстрували схеми і були включені в подальший аналіз.

Середній вік пацієнта становив 81,7 року та переважав серед жінок у 71%. Більшість пацієнтів, яких оцінювали (72,3%), мали нормальний харчовий статус (за оцінкою Універсального скринінгового інструменту для недоїдання [MUST]), що означає, що вони мали низький ризик недоїдання. Загалом, 17,6% обстежених пацієнтів мали помірний ризик недоїдання, тоді як 8,5% мали високий ризик недоїдання на момент оцінки, що вказує на дієтичне лікування.

Що стосується добавок, 56,9% пацієнтів із записаними режимами харчування отримували прозору рідину до операції, самостійно або як частина перорального режиму годування, що складається з їжі та/або закусок або добавок. Лише 6,3% пацієнтів отримували виключно прозору рідину; 41,7% отримали добавку або закуску, тоді як 32,5% - їжу (рис. 1).

Загалом, 24,2% (n = 205) не отримували перорального прийому до операції (NBM). З цих 205 пацієнтів із НБМ 77,8% мали нормальний харчовий статус, 15,3% були під загрозою недоїдання та 6,9% недоїдали на момент оцінки (рис. 2).

Рисунок 2. Ризик недоїдання та вживання добавок.

Середній час оперативного втручання для пацієнтів із НБМ становив 16,75 години, а 6,34% голодували протягом 36 годин (див. Додаткову таблицю S2). Більшість пацієнтів із НМБ - 37,6% - були голодувати від 12 до 18 годин (див. Додаткову таблицю S1). З пацієнтів із НБМ 17,6% (n = 36) голодували більше 24 годин. Пацієнти, яким вводили прозору рідину та їжу, але жодних добавок не голодували середньо 26,9 години і мали найвищий відсоток тривалості протягом 36 годин (28%).

У пацієнтів із НБМ середні показники Роквуда (4,97), Ноттінгема (5,0) та AMTS (6,51) були подібні серед пацієнтів, яким давали пероральне харчування. У пацієнтів із НБМ середні показники Ноттінгема були вищими порівняно з пацієнтами на пероральних режимах харчування, хоча вони не були статистично значущими (5,08 проти 4,83, = .0631). Середній вік пацієнтів із НБМ був 82,6 року, а пацієнтів, які отримували пероральні режими харчування, був середній вік 81,6 року (див. Додаткову таблицю S3). Не було суттєвої різниці у віці між НБМ та пацієнтами, які харчувались перорально ( = .530).

З пацієнтів 6,5% (n = 44) з АМТС 8 і вище були визнані ризиком недоїдання під час прийому в порівнянні з 11,26% (n = 50) пацієнтів з АМТС 7 або нижче (Рисунок 3) . Була подібна частка пацієнтів, які утримувались у НБМ, коли пацієнти були субстратифіковані AMTS: 17,06% для 8 і вище проти 19,82% для 7 або нижче. Не було статистично значущої різниці між балами AMTS хворих на НБМ та тих, хто харчувався перорально ( = .141). Показники інших режимів харчування також мало коливались між двома групами АМТС.

Рисунок 3. Харчовий статус за скороченою оцінкою психічного тесту.

Обговорення

У більшості (72%) пацієнтів було визнано, що вони мають низький ризик недоїдання, що свідчить про нормальний стан харчування під час прийому, як оцінював MUST. З пацієнтів 8,5% вимагали направлення до дієтолога та дієтичного лікування при недоїданні, як вказує інструмент MUST. Здається, це свідчить про те, що поширена помилкова думка про те, що пацієнти з переломами стегна недоїдають при надходженні, є неправильною.

Майже чверть пацієнтів, які поступили після перелому стегна, не отримують ніякого прийому їжі та рідини передопераційно. Загалом 8% пацієнтів отримують лише прозору рідину, а 12% прозору рідину та закуску або доповнення. У світлі доказів, що підтверджують додаткове харчування та оптимізацію дієтичного харчування, ми показали, що фактична практика не відповідає цьому стандарту, оскільки до 44% пацієнтів отримують “неоптимальне” харчування (жодної твердої їжі до операції). 1,2

Середній час хірургічного втручання для пацієнтів із НБМ перевищував подвійний рекомендований час голодування до твердих речовин. Середній час голодування для пацієнтів, які отримували режим лише з чистою рідиною, перевищував у 8 разів рекомендований час голодування для очищення рідини. Наслідки цього є двічі; на практиці рідко дотримуються вказівок щодо тривалості голодування, а комфорт пацієнта (і ймовірний результат) порушується для великої групи вразливих пацієнтів. Менше половини (368 з 848 пацієнтів) отримували добавку або закуску до операції разом із прозорою рідиною та їжею, незважаючи на встановлені переваги ONS, добре встановлені та застосовні до демографічного перелому стегна. Деякі ОНС - це прозорі рідини, які можна споживати за 2 години до операції, що робить цей висновок ще більш стурбованим через відсутність його поглинання.

Фактори пацієнта впливають на всі елементи догляду, і вони були спеціально розглянуті в цьому дослідженні. Стать та вік мало впливали на харчові показники. Подібним чином було мало різниці між показниками слабкості, супутньої патології та когнітивних порушень. Поряд з відсутністю різниці у віці та статі, це може свідчити про те, що фактори пацієнта мало впливають на управління харчуванням у лікарні. Це контрастує безпосередньо з асоціацією когнітивних порушень з іншими сферами періопераційного лікування, а саме з контролем болю, внаслідок чого, як відомо, пацієнти з когнітивними порушеннями отримують гірше управління болем. 14 Ми виявили, що не було суттєвої різниці в дієтичній практиці за наявності когнітивних порушень, що свідчить про те, що пацієнти з когнітивною недостатністю при переломах кульшового суглоба отримують аналогічне харчування з когнітивно інтактними.

Невідповідність між харчуванням та контролем болю, з точки зору забезпечення найкращого можливого догляду та забезпечення комфорту пацієнта, може полягати в оцінці кожного відповідно. Показники харчової оцінки були високими (98,41%), а інструмент MUST стандартизований, перевірений у пацієнтів з когнітивними порушеннями, а його використання стимулюється завдяки Тарифу найкращих практик перелому стегна (BPT) та керівництву Національного інституту клінічної та медичної досконалості (NICE).

Однак було виявлено, що більша частка пацієнтів зазнає ризику недоїдання в групі з низьким рівнем АМТС, припускаючи, що когнітивні порушення можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком недоїдання до госпіталізації з приводу перелому стегна, але це не впливає на клінічну практику.

Обмеження

Як спостережливе дослідження, деякі поля даних були заповнені не повністю усіма установами, частково через різницю в попередніх механізмах збору даних. Однак кількість пацієнтів велика, і це дозволяє додатково оцінювати будь-які упущення даних, включаючи значущість. В цьому дослідженні слід оцінити вплив спостереження. Медичні працівники, які збирають дані та забезпечують харчування, найімовірніше дотримуватимуться вказівок і вдосконалюватимуть правильну дієтичну практику під час спостереження. У лікарнях, де дані не реєструвались, а практика не дотримувалась, дієтична практика може бути нижчою.

Узагальнення

Крім того, дані збираються лише з травматологічних центрів на північному сході Великобританії. Це може потенційно зменшити узагальненість для решти країни, хоча середній вік, відсоток НБМ та призначення їжі насправді можуть мало відрізнятися. Хоча це регіональне дослідження, ми представляємо переріз основної системи травматичної мережі, застосовної до інших у Великобританії. Серед 6 включених центрів лікарня Джеймса Кука є головним травматологічним центром, а інші - травматологічними підрозділами. 6 включених центрів обслуговують різноманітні демографічні показники, представлені як сільські, так і міські центри. Немає жодної можливості зробити висновок про результати роботи підрозділу, користь від добавок чи однаково шкоду від будь-якого режиму з цієї роботи. Ця робота просто спрямована на отримання вихідних даних для формування гіпотез та інформування тих, хто бере участь у догляді за хворими на переломи стегна, щодо областей, де фокус для контрольованого втручання та вимірювання може бути корисним.

Висновок

Ми представляємо характеристику дієтичних методів лікування пацієнтів із переломами стегна до операції на регіональному рівні. Це багатоцентрове дослідження проаналізувало споживання 848 пацієнтів з переломом стегна у 6 лікарнях протягом 6 місяців. Ми виявили високі показники тривалого передопераційного голодування як для твердих страв, так і для прозорої рідини, що перевищує вдвічі рекомендовану тривалість для твердих речовин і 4 рази рекомендовану тривалість для голодування для очищення рідини.

Рівень прийому препаратів залишається низьким, незважаючи на докази того, що їх застосування пов’язане з меншими показниками післяопераційної інфекції серед інших ускладнень. Менше половини пацієнтів отримували закуски або харчові добавки до операції, і лише 56% пацієнтів отримували тверду їжу до операції.

Вік і стать не впливали на споживання їжі в передопераційний період. Оцінка перелому стегна в Ноттінгемі та оцінка Роквуда також не мають статистично значущого впливу на споживання їжі. Дивно, але при стратифікації за балами AMTS, як показник когнітивних порушень, ми виявили незначну різницю в дієтичній практиці між когнітивно-неушкодженими та пацієнтами з порушеннями.

На закінчення можна сказати, що є багато можливостей для досягнення оптимізованого харчування для пацієнтів із переломом стегна. Оскільки продовжують з’являтися докази того, що поліпшене харчування може покращити результати переломів стегна та знизити смертність, необхідність оптимізації сучасних практик не можна занижувати.

Заява про суперечливі інтереси
Автор (и) не заявив (-ли) про потенційний конфлікт інтересів стосовно дослідження, авторства та/або публікації цієї статті.

Фінансування
Автор (и) не отримали фінансової підтримки для дослідження, авторства та/або публікації цієї статті.

ID ORCID
Ян Діксон https://orcid.org/0000-0003-0445-3026

Вес Ченнелл https://orcid.org/0000-0002-9072-9772

Джеймс Арклі https://orcid.org/0000-0002-9806-9166

Додатковий матеріал
Додатковий матеріал до цієї статті доступний в Інтернеті.