Акушерська нефрологічна вагітність у жінок з діабетичною нефропатією - роль антигіпертензивних препаратів
Резюме
Вступ
Вагітність у жінок з діабетом 1 або 2 типу асоціюється із збільшенням ризику прееклампсії у два-чотири рази, передчасними пологами та перинатальною смертністю порівняно з фоновою популяцією (1). Протягом багатьох років діабет 1 типу був найпоширенішим типом діабету під час вагітності; однак із збільшенням поширеності діабету 2 типу у жінок дітородного віку спостерігається все більша кількість вагітних із діабетом 2 типу.
У невибраної популяції жінок із діабетом 1 типу діабетична нефропатія присутня приблизно до 7% (2). Діабетична нефропатія у хворих на цукровий діабет 2 типу також спостерігається, але рідше, і, наскільки нам відомо, це не описано в літературі. Діабетична нефропатія - це, мабуть, найпоширеніша ХХН при вагітності.
Багато років вагітність у жінок з діабетичною нефропатією була пов'язана з ще більшим ризиком ускладнень вагітності, включаючи перинатальну смертність та ризик зниження функції нирок матері, що призводить до ШОЕ (3). Однак рівень материнської та перинатальної смертності та захворюваності у вагітних з діабетичною нефропатією значно зменшився протягом останнього десятиліття. Успішний результат вагітності із рівнем виживання плода до 95% –100% є нормою в розвинених країнах (4–11). Тим не менше, навіть при найкращій клінічній допомозі, ускладнення матері та перинатальні захворювання у жінок з діабетичною нефропатією все ще частіше, ніж у жінок з нормальною екскрецією альбуміну з сечею при зачатті. Крім того, є побоювання щодо можливих коротко- та довгострокових наслідків для захворюваності та смертності матері та дитини.
Цей огляд літератури висвітлює фактори, важливі для клінічної допомоги вагітним жінкам з прегестаційним діабетом та мікроальбумінурією або діабетичною нефропатією, з особливим акцентом на можливу роль суворого антигіпертензивного лікування під час вагітності. Більшість даних на цю тему подано від жінок із діабетом 1 типу. Швидше за все, результати аналогічні у жінок з діабетом 2 типу, і клінічні рекомендації, наведені в цьому огляді літератури, ймовірно корисні як для діабету 1 типу, так і.
Патофізіологія та лікування діабетичної нефропатії
Вплив діабетичної нефропатії на результат вагітності
Діабетична нефропатія може негативно вплинути на результат вагітності за допомогою наступних трьох механізмів: розвиток важкої гіпертензії з погіршенням функції нирок у матері, передчасні пологи через високий рівень АТ матері та прееклампсію та обмеження внутрішньоутробного розвитку плода та дистрес плода, спричинені дисфункція плаценти. Важкі вроджені вади розвитку були описані з дещо вищою поширеністю у жінок з діабетичною нефропатією порівняно з жінками з діабетом із нормальною функцією нирок (24). Однак це може бути пов'язано з гіршим метаболічним контролем на ранніх термінах вагітності, який часто виявляється у цих жінок.
Параметри функції судин на 11 гестаційному тижні у 83 жінок з цукровим діабетом 1 типу у зв'язку з подальшим розвитком прееклампсії
Прееклампсія та RAS
Прееклампсія та вазоактивні маркери
Вазоактивний маркер серцевого перевантаження натрійуретичного пептиду передсердь (АНП) синтезується в серцевій тканині у відповідь на збільшення об’єму та перевантаження шлуночкового тиску (37,38). У недіабетичних жінок підвищений рівень АНП та натрійуретичного пептиду мозку спостерігається в кінці вагітності, коли встановлений діагноз прееклампсії (39,40). У невеликій перспективній серії жінок із цукровим діабетом 1 типу, що спостерігалися протягом усієї вагітності в нашому центрі, прееклампсія розвинулась у шести жінок (7%) із значно вищими рівнями АНП на 9 гестаційному тижні порівняно з жінками, у яких не розвинулася прееклампсія. Протягом усієї вагітності рівень ANP був на 34% вищим у цих жінок (41). Як і при прееклампсії у недіабетних жінок, прееклампсія у жінок з діабетом 1 типу також пов'язана з підвищеним рівнем антиангіогенетичних факторів у третьому триместрі (27). Однак функція плаценти на ранніх термінах вагітності, що оцінюється за рівнем активіну А та інгібіну А, часто добре зберігається у жінок, які страждають на цукровий діабет, що страждають прееклампсією (42). Подібним чином обмеження росту плода рідко трапляється у діабетичних жінок із прееклампсією (42).
Патогенез прееклампсії у жінок з діабетом
Ми припускаємо, що підвищена поширеність прееклампсії у жінок з діабетом 1 типу, ускладненим діабетичною нефропатією або мікроальбумінурією, в основному пов'язана з материнськими конституційними факторами з підвищеною сприйнятливістю до активації ендотелію (28), тоді як погана плацентація не є основним патогенетичним фактором ( 42). Таким чином, патогенез розвитку прееклампсії у жінок з діабетичною нефропатією або мікроальбумінурією та діабетом 1 типу включає наявність дисфункції ендотелію (28), порушення максимальної вазодилатації (28), підвищення рівня прореніну, що входить до складу РАН (36), та маркери перевантаження серця (41). Все це можна модулювати за допомогою антигіпертензивного лікування. Терапевтичні наслідки цих спостережень невідомі і потребують подальшого вивчення.
Консультування щодо вагітності для жінок з діабетичною нефропатією
Консультування
Ретельне консультування жінки та її партнера щодо ризику для себе та новонародженого важливо перед тим, як пара зможе прийняти зважене рішення щодо вагітності. Креатинін в сироватці крові> 176 мкмоль/л є найкращим предиктором ризику індукованого вагітністю зниження функції нирок матері, що призводить до ШОЕ під час вагітності або незабаром після цього (23).
Крім того, для оцінки ризику ускладнень під час вагітності у жінки з діабетом необхідний оновлений статус діабету, що включає самоконтроль глюкози, HbA1c, ризик важкої гіпоглікемії, ступінь діабетичної ретинопатії, креатиніну в крові, АТ та протеїнурію. нефропатія. На додаток до рівня АТ як такої, важливим є також кількість антигіпертензивних засобів для достатнього контролю АТ перед вагітністю, оскільки при необхідності має бути місце для подальшого посилення антигіпертензивного лікування на пізніх термінах вагітності.
Контроль глікемії
Поганий контроль рівня глікемії перед вагітністю пов’язаний з ускладненнями вагітності, такими як вроджені вади розвитку (43,44), прееклампсія (45–47) та передчасні пологи (1,43). Отже, суворий контроль глікемії є метою, а HbA1c - якомога ближче до норми Перегляньте цю таблицю:
- Переглянути вбудований
- Переглянути спливаюче вікно
Порівняння результатів вагітності в дослідженнях вагітних жінок з діабетом 1 типу з мікроальбумінурією, що охоплюють одну і ту ж географічну область у Східній Данії
Карр та ін. (5) описав когорту з 43 вагітних жінок з діабетичною нефропатією, у яких неоптимальний контроль артеріальної гіпертензії на ранніх термінах вагітності був пов'язаний з підвищеним ризиком передчасних пологів порівняно з жінками з добре контрольованим АТ на лікуванні (38% проти 5%).
Хоча проспективні, рандомізовані дослідження недоступні, дослідження нашого центру (2,54) у поєднанні з дослідженнями Kimmerle et al. (8) та Carr et al. (5), настійно рекомендуємо, щоб жінки з діабетом 1 типу та діабетичною нефропатією або мікроальбумінурією, які отримують раннє та інтенсивне гіпотензивне лікування, мали кращий результат вагітності порівняно з жінками, які починали антигіпертензивне лікування на пізніх термінах вагітності (2).
Механізм ефекту раннього та інтенсивного антигіпертензивного лікування у вагітних з мікроальбумінурією невідомий. Антигіпертензивне лікування може стабілізувати виведення альбуміну з сечею та загальне витікання альбуміну з мікроциркуляції, а отже, покращує функцію ендотелію. Таким чином, антигіпертензивне лікування зменшує не тільки АТ та екскрецію альбуміну з сечею, а й інші клінічні прояви прееклампсії, пов'язані з дисфункцією ендотелію матері. Сприятливий ефект антигіпертензивного лікування мікроальбумінурії у нормотензивних пацієнтів з діабетом 1 типу поза вагітністю добре задокументований (13).
Для виявлення можливого погіршення функції нирок під час вагітності у жінок з діабетичною нефропатією рекомендується приблизно вимірювати рівень креатиніну в сироватці крові, виходячи з ризику для окремих жінок; раз на місяць часто можна рекомендувати.
Акушерський нагляд
На пізніх термінах вагітності ретельний акушерський нагляд важливий для діагностики ускладнень, запобігання мертвонародження та планування часу пологів. На додаток до клінічного контролю, включаючи АТ та екскрецію білка, проводяться ультразвукові дослідження для виявлення можливого обмеження росту. На пізніх термінах вагітності кардіотокографія часто проводиться один-два рази на тиждень для виявлення серцевої захворюваності та запобігання мертвонародження. За особливими показаннями можуть бути додані вимірювання профілю потоку в артерії пупка або маточної артерії. Якщо є підозра на прееклампсію, необхідно виміряти вміст уратів сироватки крові, підрахувати рівень креатиніну та тромбоцитів у сироватці крові. Коли розвинулася прееклампсія, часто буває розумно не відкладати виношування плода. Дозрівання функції легенів плоду за допомогою лікування глюкокортикоїдами перед передчасними пологами до 34 гестаційного тижня також рекомендується жінкам, які страждають діабетом.
Діабетична ретинопатія
На додаток до захисту функції нирок, у цих жінок важливим є зосередження уваги на діабетичній ретинопатії, оскільки під час вагітності переважає прогресування важкої діабетичної ретинопатії (61,62). Примітно, що більш високий АТ та діабетична нефропатія на ранніх термінах вагітності можуть бути пов'язані з прогресуванням до загрожуючої зору діабетичної ретинопатії (62). Лазерне лікування слід проводити під час вагітності, якщо це показано (62).
Короткий зміст рекомендацій щодо лікування
Таким чином, суворий глікемічний контроль (HbA1c 1. ↵